Приложение N 3 к порядку. Порядок оформления отчета об использовании бланков "Медицинская справка (для представления в ГИБДД)

Приложение N 3
к порядку централизованного
обеспечения медицинскими бланками
медицинских организаций независимо
от их организационно-правовой формы

Порядок оформления отчета об использовании
бланков "Медицинская справка (для представления в ГИБДД)"

Данный отчет представляется в СПб МИАЦ по адресу: ул.Шкапина д.30 вместе с корешками медицинских бланков (если такие предусмотрены утверждённой формой). Отчетный период определяется приказом директора СПб МИАЦ.

В данном отчете указывается:

1. Количество медицинских бланков на начало отчетного периода в медицинской организации (учреждении) (серия, N справок)

2. Количество освидетельствованных граждан (серия, N справок) Из них:

2.1. Количество лиц, признанных годными к управлению транспортными средствами без ограничений.

2.2. Количество лиц признанных ограничено годными к управлению транспортными средствами, в том числе: по возрасту, по заболеванию (серия, N справок).

3. Количество лиц, признанных негодными к управлению транспортными средствами (указывается: Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации, дата обследования, серия, N справки).

3.1. При выявлении лиц, негодных к управлению транспортными средствами, данные о них должны быть введены в ЕИС "Медсправка" в течение суток (после выявления).

4. Количество сданных корешков в СПб МИАЦ (серия, N справки).

5. Испорченные справки сдаются в СПб МИАЦ (с указанием серии и N справки).

6. Количество остатка бланков медицинских справок в медицинской организации (учреждении) на конец отчетного периода (серия, N справки).

7. Отчет заверяется подписью руководителя и печатью Организации.

                           Отчет

       об использовании бланков медицинских справок 

по освидетельствованию кандидатов в водители и водителей

                    транспортных средств

__________________________________     За _________________ 20  г.

    (наименование учреждения              (отчетный период)

    (медицинской организации)

             Количество бланков медицинских справок

                 на начало отчетного периода

            в медицинской организации  (учреждении):

                     всего _________ штук

(справки с _____________ ___________ по ____________  ___________)

              (серия)      (номер)        (серия)       (номер)

Освидетельствовано граждан: Всего __________________________ чел-к

(справки с _____________ ___________ по ____________  ___________)

              (серия)      (номер)        (серия)       (номер)

Из них: Признано годными без ограничений ___________________ чел-к

        Признано ограниченно годными _______________________ чел-к

     В том числе:

     - по возрасту ___________________ чел-к

     Справки:

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

     - по заболеванию ________________ чел-к

     Справки:

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

     Признано негодными ___________________ чел-к

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес регистрации	Дата обследования	Серия справки	Номер справки
1
2
3
4
5

     Сдано корешков в СПб МИАЦ            Всего ________________ штук

(справки с _____________ ___________ по ____________ ____________)

              (серия)      (номер)        (серия)       (номер)

     Испорчено справок                 Всего ________________ штук

     Справки:

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

     Остаток бланков медицинских справок в медицинской

организации (учреждении) на конец отчетного периода

     Всего в количестве _______________ штук

(справки с _____________ ___________ по ____________  ___________)

              (серия)      (номер)        (серия)       (номер)

     Руководитель учреждения   ____________________       М.П.

     (медицинской организации)      (подпись)