Приложение N 9 к порядку. Форма учета движения медицинских бланков

Приложение N 9
к порядку централизованного обеспечения
медицинскими бланками медицинских организаций
независимо от их организационно-правовой формы

Форма учета движения медицинских бланков:

Наименование организации:

Юридический адрес:

ИНН/КПП

Контактные телефоны

Дата	Форма бланка	Бланки		Ф.И.О.	Подпись получателя бланков	Приход	Остаток	Расход, в т.ч.:	Кол-во выданных справок	Кол-во испорченных бланков	Остаток на дату	Подпись ответственного лица СПб ГУЗ МИАЦ
операции		Серия	N	Должность получателя бланков
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Записи производятся в хронологическом порядке при совершении операции лицом, ответственным за получение и выдачу бланков медицинских справок.

В графе 1 указывается дата фактического получения бланков.

В графе 2 указывается номер утверждённой формы медицинского бланка или название в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению.

В графе 3 и 4 указываются серии и номера бланков (от номера до номера).

В графе 5 и 6 указывается фамилия, имя, отчество и подпись лица ответственного за получение и выдачу бланков медицинских справок.

В графе 7 указывается количество полученных бланков.

В графе 8 указывается количество бланков, оставшихся неиспользованными на начало работы с СПб МИАЦ.

В графе 9 указывается общее количество выданных организации бланков.

В графе 10. указывается количество выданных справок

В графе 11 указывается количество испорченных бланков справок

В графе 12 указывается количество бланков, оставшихся в наличии

В графе 13 указывается фамилия, имя, отчество и подпись ответственного лица за выдачу и отчетность об использовании бланков медицинских справок в учреждениях и медицинских организациях (со стороны СПб МИАЦ). В случаях, когда графы не заполняются, ставится прочерк.