Приложение N 1 к порядку. Заявка

Приложение N 1
к порядку централизованного
обеспечения медицинскими бланками
медицинских организаций независимо
от их организационно-правовой формы

Штамп учреждения

Директору СПб МИАЦ А.Х. Алборову

Заявка

Просим Вас рассмотреть заявку и присвоить уникальный диапазон номеров для изготовления медицинских бланков:

N	Наименование	Количество, шт.	Уникальный диапазон номеров (присваивается в СПб МИАЦ)
1	"Медицинская справка (для представления в ГИБДД)", Ф. 083/у
2	"Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина для получения лицензии на приобретение оружия", Ф.046-1
3	"Справка медицинского освидетельствования иностранного гражданина"

Реквизиты: Название организации:_______________________________________ Адрес:____________________________________________________ Т/ф:_____________________________E-mail:___________________ ИНН____________________________КПП______________________ ОКПО ___________________________ Р/с_______________________________,К/с____________________, БИК ______________________________ Наименование банка _______________________________________ , ФИО контактного лица______________________________________ , Телефон раб. ____________________________________________ , Телефон моб. ____________________________________________ ,

М.П.

(подпись)

(Ф.И.О. руководителя учреждения)