Приложение N 11 к порядку. Доверенность

Приложение N 11
к порядку централизованного обеспечения
медицинскими бланками медицинских организаций
независимо от их организационно-правовой формы

Типовая межотраслевая форма N М-2а

Утверждена постановлением Госкомстата России

от 30.10.97 N 71а

                                                              /---------\

                                                              |  Коды   |

                                                              |---------|

                                                 Форма по ОКУД| 0315002 |

                                                              |---------|

Организация ____________________________________       по ОКПО|         |

                                                              \---------/

                        Доверенность N __________

Дата выдачи "___"__________ 19  г.

Доверенность действительна по "___" _____________ 19__г.

_________________________________________________________________________

                  наименование потребителя и его адрес

_________________________________________________________________________

                  наименование плательщика и его адрес

Счет N ________ в _______________________________________________________

                                   наименование банка

Доверенность выдана _____________________   _____________________________

                          должность             фамилия, имя, отчество

Паспорт: серия _____________ N __________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Дата выдачи "___" _____________ 19__г.

На получение от _________________________________________________________

                               наименование поставщика

материальных ценностей по _______________________________________________

                                         наименование,

_________________________________________________________________________

                         номер и дата документа

Номер по порядку	Материальные ценности	Единица измерения	Количество (прописью)
1	2	3	4
----------------	----------------	----------------	--------------------

Подпись лица, получившего доверенность __________________________________

удостоверяем.

Руководитель      __________________  ___________________________________

                        подпись               расшифровка подписи

М.П.

Главный бухгалтер __________________  ___________________________________

                        подпись               расшифровка подписи