Приложение N 5 к Порядку. Реестр поставленных лекарственных средств и изделий медицинского назначения в соответствии с Государственными контрактами

Приложение N 5
к Порядку взаимодействия участников
льготного лекарственного обеспечения при
осуществлении контроля за правильностью выписки
и отпуска лекарственных средств и изделий
медицинского назначения льготным категориям жителей
Санкт-Петербурга за счет средств федерального бюджета
и бюджета Санкт-Петербурга в 2010 году, утвержденному
распоряжением Комитета по здравоохранению
от 28 января 2010 г. N 23-р

Реестр
поставленных лекарственных средств и изделий медицинского назначения
в соответствии с Государственными контрактами N от года
источник финансирования _________по состоянию на . .2010 года

Номенклатурный код ЛС (ИМН)	Код цены	Цена	Торговое наименование ЛС (ИМН)	Кол-во ЛС (ИМН)	Сумма	Номер и дата государствен ного контракта	Источник финансирован ия
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого по Реестру			XXX	XXX

Исполнительный директор Фармацевтической организации___________ Ф.И.О.

М.П.

Главный бухгалтер Фармацевтической организации _________Ф.И.О.