Приложение N 10 к Порядку. Приложение 2 к Акту результатов. Реестр отпущенных лекарственных средств и изделий медицинского назначения, принятых к списанию

Приложение N 10
к Порядку взаимодействия участников льготного
лекарственного обеспечения при осуществлении контроля
за правильностью выписки и отпуска лекарственных средств
и изделий медицинского назначения льготным категориям
жителей Санкт-Петербурга за счет средств федерального бюджета
и бюджета Санкт-Петербурга в 2010 году, утвержденному
распоряжением Комитета по здравоохранению
от 28 января 2010 г. N 23-р

Приложение 2
к Акту результатов МЭК N______ от______

Реестр
отпущенных лекарственных средств и изделий медицинского
назначения, принятых к списанию
к Акту результатов медико экономического контроля
N _____от _____ источник финансирования___________

N п/п	Номенклатурный номер ЛС	Код цены ЛС по Справочнику ЛС и ИМН	мнн	Торговое наименование ЛС	Цена возмещения за отпущенные ЛС (за упаковку/ штуку)	Кол-во отпущенных ЛС, упаковок/ штук	Сумма за отпущенные ЛС
1	2		3	4	5	6	7
	Итого:					XXX	XXX

Директор СПб МИАЦ ________________А.Х. Алборов МП

Фармацевтическая организация _____________________Ф.И.О МП