Приложение N 9 к Порядку. Приложение N 1 к Акту результатов. Реестр отказов в оплате отпуска лекарственных средств и изделий медицинского назначения источник финансирования к Акту результатов медико-экономического контроля

Приложение N 9
к Порядку взаимодействия участников льготного
лекарственного обеспечения при осуществлении
контроля за правильностью выписки и отпуска
лекарственных средств и изделий медицинского
назначения льготным категориям жителей Санкт-Петербурга
за счет средств федерального бюджета и бюджета
Санкт-Петербурга в 2010 году, утвержденному
распоряжением Комитета по здравоохранению
от 28 января 2010 г. N 23-р

Приложение N 1
к Акту результатов МЭК N______ от______

Реестр
отказов в оплате отпускалекарственных средств и изделий
медицинского назначения источник финансирования к Акту результатов
медико-экономического контроля N _____от _____

Учреждение-отправитель Вид деятельности: Информационно-аналитическая деятельность в сфере здравоохранения Организационно-правовая форма/форма собственности ГУЗ Учреждение-получатель: ФО Периодичность: ежемесячная по Единица измерения: (руб.)

МИАЦ

коды по ОКУД по ОКПО 01932409 по ОГРН 1027810283170 по ОКВЭД 72.60 по ОКОПФ/ОКФС 83/13 по ОКПО 00000000 по ОГРН 0000000000000 по ОКУД по ОКЕИ 383

N п/п	Рецепт серия, номер	Дата			Ф.И.О. и дата рождения гражданина, получившего рецепт		СНИЛС гражданина	код территории постоянной реистрации гражданина по ГЖАТП	Код ЛПУ по ОГРН (ОКПО)	Код врача (фельдшера), выписавшего рецепт	Торговое наименовани е ЛС	Кол-во отпущенных ЛС, упаковок/штук	Цена возмещ ния за отпуще иные ЛС (за упаковку/штуку)	Цена ЛС, указанная фарма цевтич еской органи зацией	Сумма за отпущенные ЛС	Сумма превышения по отпущенным ЛС	Код аптечного учреждения, отпустившего ЛС по ОГРН	Код причины отказа в оплате	Комментарий причины отказа в оплате
		Выписки рецепта	Обращения в аптечное учреждение	Отпуска ЛС	Фамилия, имя и отчество	Дата рождения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12		14	15	16	17	18	19	20

Директор МИАЦ м.п. Главный бухгалтер МИАЦ

_________________________ А.Х.Алборов _________________________ К.В.Пятова