"Положение о порядке прохождения документов по оплате медицинской помощи и вопросам вневедомственной экспертизы" (утв. решением Правления Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 1 февраля 2000 г. N 1)

Утверждено

Решением

Правления ЛОФОМС

от 1 февраля 2000 г. N 1

Положение
о порядке прохождения документов по оплате медицинской
помощи и вопросам вневедомственной экспертизы

С изменениями и дополнениями от:

17 июля, 3 октября, 5 декабря 2006 г., 24 августа, 2 октября 2007 г.

1. Общие положения.

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области, приказом Минздрава РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 363/77 от 24.10.1996, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования" от 23.08.2000 г. N 70 и приложением к приказу ФОМС от 23.08.2000 г. N 70 "Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования" и другими нормативными документами Ленинградской области.

1.2. Положение устанавливает общие организационные принципы взаимодействия по вопросам вневедомственной экспертизы между Фондом и Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области.

1.3. Страховая медицинская организация несет ответственность:

- за проведение и оформление результатов по вневедомственному контролю;

- за правильность ввода информации с бумажных носителей на магнитный.

1.4. Фонд использует результаты вневедомственного контроля при оплате счетов, реестров лечебных учреждений Ленинградской области.

1.5. Фонд, в случае не проведения вневедомственной экспертизы, выявления неоднократных нарушений у страховой медицинской организации по проведению и оформлению результатов по вневедомственному контролю, ошибок допущенных при вводе информации на магнитный носитель:

- вправе прекратить договор о финансировании с уведомлением за 30 суток и обратиться в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинского страхование, о приостановлении действия лицензии;

- поручить проведение вневедомственной экспертизы, защиту прав застрахованных другой страховой медицинской организации.

2. Механизм взаимодействия.

2.1. Медицинское учреждение:

Информация об изменениях:

Приказами Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 24 августа 2007 г. N 305, 2 октября 2007 г. N 4 в пункт 2.1.1 настоящего Положения внесены изменения, вступающие в силу с 1 сентября 2007 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.1.1. Ежемесячно в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, в установленном порядке (подекадно) передает первичные финансовые документы (счета и реестры) за оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области:

- в филиал Фонда - медицинское учреждение, расположенное в муниципальном образовании;

- в подразделение Фонда по обеспечению расчетов с лечебными учреждениями - медицинское учреждение областного подчинения.

2.1.2. Сводные счета и реестры выставляются на Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования (филиал Фонда) отдельно по застрахованным каждой страховой компанией, в соответствии с установленными требованиями на бумажном и магнитном носителях в формате программы Фонда (или согласно протоколу обмена, утвержденному межведомственной (согласительной) комиссией в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области (далее - МВК).

Филиал Фонда предоставляет возможность представителю ЛПУ осуществить предварительную проверку (перед сдачей сводных счетов и реестров) по базе застрахованных граждан, с целью уточнения принадлежности к СМО.

При этом следует учесть, что сводные счета и реестры выставляются на Фонд (филиал фонда) и формируются отдельно:

- за жителей Российской Федерации на ответственного страховщика по месту нахождения лечебного учреждения;

- за жителей Ленинградской области, застрахованных на другой территории Российской Федерации на ответственного страховщика по месту их регистрации.

2.2. Филиал Фонда:

2.2.1. По результатам визуального контроля на соответствие установленным требованиям осуществляет прием первичных документов (счетов и реестров) на бумажном и магнитном носителях.

2.2.2. Осуществляет регистрацию поступивших документов в специальном журнале и программном продукте.

2.2.3. В течение 2-х дней осуществляет передачу копий сводных счетов и оригиналов реестров в страховую медицинскую организацию или ее филиал на бумажном и магнитном носителях.

О проведенной передаче делается отметка в специальном журнале (дата, должность, Ф.И.О., подпись лица, получившего информацию).

2.2.4. Получает на бумажном носителе заключения по результатам вневедомственной экспертизы от страховых компаний и их филиалов (по результатам медико-экономической экспертизы - приложение N 2; по результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи - приложение N 3) с приложением копий сводных счетов, оригиналов реестров и актов возврата (в 2-х экземплярах) по ним.

При этом заключения и сводные счета представляются на магнитном носителе.

Филиал осуществляет сверку бумажных и магнитных носителей, при расхождении информации документы не принимаются.

О полученных документах делается отметка в специальном журнале и программном продукте.

2.2.5. Осуществляет контроль за соблюдением сроков вневедомственной экспертизы страховыми компаниями и их филиалами, расположенными в муниципальных районах.

2.2.6. Формирует на основании полученных от страховых компаний первичных документов на магнитных носителях:

- расчет на оплату по сводному счету на основании заключений по медико-экономической экспертизе (приложение N 6);

- расчет на удержания по сводному счету на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (приложение N 7);

- сводный реестр оплаты медицинских услуг, оказанных в пределах программы ОМС Ленинградской области жителям Ленинградской области, застрахованным в РФ и жителям РФ

Расчеты формируются на бумажном и магнитном носителях. Документы на бумажном носителе подписываются управляющим (директором) филиала и ответственным исполнителем и заверяется печатью филиала.

2.2.7. Филиал Фонда:

- утверждает акты возврата после визуального контроля на соответствие установленным требованиям; один экземпляр направляется в лечебное учреждение с соответствующим уведомлением (форма прилагается, приложение N 8), о чем делается отметка в журнале регистрации;

- второй экземпляр актов возврата подшивается с соответствующим заключением и группируется в отдельное дело по каждой страховой организацией. Оригиналы сводных счетов и реестров подшиваются совместно в отдельную папку по ЛПУ.

В отдельное дело подшиваются копии расчетов на оплату и расчетов на удержание по ЛПУ.

2.2.8. Осуществляет в течение 5 лет хранение первичных финансовых документов на бумажных носителях (оригиналов сводных счетов, реестров, актов возврата, заключений и копий расчетов).

2.2.9. Осуществляет сверку расчетов с лечебными учреждениями по принятым счетам и актам возврата, со СМО по актам возврата.

Информация об изменениях:

Приказами Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 24 августа 2007 г. N 305,

2 октября 2007 г. N 4 в пункт 2.1.1 настоящего Положения внесены изменения, вступающие в силу с 1 сентября 2007 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.2.10. Ежемесячно представляет в финансово-экономический отдел Фонда:

5, 15, 25 числа - на магнитном носителе или по электронной почте и на бумажном носителе (в случае передачи по электронной почте - с подтверждением по факсу с последующим представлением оригиналов):

- расчеты на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе;

- расчеты на удержание по сводным счетам по результатам экспертизы качества медицинской помощи;

- сводный реестр оплаты медицинских услуг, оказанных в пределах программы ОМС Ленинградской области жителям Ленинградской области, застрахованным в РФ и жителям РФ.

При этом в обязательном порядке проверяется на соответствие информация, указанная в расчетах на бумажном носителе (по факсу) и представленная на магнитном носителе (в электронном виде). При несоответствии - расчет у филиала не принимается.

2.3. Финансово-экономический отдел:

2.3.1. Принимает по результатам визуального контроля счета и реестры от областных лечебных учреждений.

2.3.2. Осуществляет регистрацию поступивших документов от филиалов и областных лечебных учреждений в специальном журнале и программном продукте.

2.3.3. Осуществляет работу по поступившим документам областных учреждений аналогично функциям филиалов, изложенным в разделе 2.2. с учетом уточнения:

а) по вопросам вневедомственной экспертизы:

- ведет работу с центральным офисом страховой медицинской организации по сводным счетам и реестрам по застрахованным;

- с отделом организации ОМС - по жителям Российской Федерации и жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории Российской Федерации.

б) акты возврата утверждаются исполнительным директором ЛОФОМС.

Информация об изменениях:

Приказами Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 24 августа 2007 г. N 305,

2 октября 2007 г. N 4 в пункт 2.1.1 настоящего Положения внесены изменения, вступающие в силу с 1 сентября 2007 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.3.4. Ежемесячно осуществляет прием расчетов на оплату и удержание по сводным счетам от филиалов Фонда:

5, 15, 25 числа - на магнитном носителе или по электронной почте и на бумажном носителе (в случае передачи по электронной почте - с подтверждением по факсу с последующим представлением оригиналов):

- расчеты на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе;

- расчеты на удержание по сводным счетам по результатам экспертизы качества медицинской помощи;

- сводный реестр оплаты медицинских услуг, оказанных в пределах программы ОМС Ленинградской области жителям Ленинградской области, застрахованным в РФ и жителям РФ.

Формирует единую базу сводных счетов, заключений и расчетов.

Формирует сводную отчетность по результатам оказания медицинской помощи и экспертизе по формам, утвержденным соответствующим приказом по Фонду, и передает их для оперативной деятельности в соответствующие подразделения исполнительной дирекции.

2.4. Подразделение фонда по обеспечению расчетов с территориальными фондами (ФЭО):

2.4.1. Принимает по электронной почте реестры счетов из территориальных фондов за жителей Ленинградской области, пролеченных на других территориях, в формате "OMS", регистрирует данные счета, проводит проверку по базе застрахованных. Квитанции за граждан Ленинградской области, пролеченных в медицинских учреждениях РФ и незастрахованных по ОМС на территории Ленинградской области (дети, при отсутствии полиса ОМС), отправляются в страховую медицинскую организацию, выполняющую функцию ответственного страховщика по месту регистрации гражданина.

2.4.2. Для проведения вневедомственной экспертизы два раза в месяц 1 и 15 числа формирует посылку с выписками из счетов от территориальных фондов в СМО по застрахованным гражданам в электронном виде и на бумажном носителе.

2.4.3. Осуществляет обработку поступивших документов из территориальных фондов и страховых медицинских организаций в соответствии с Приказом Федерального ФОМС от 23.08.00 г. N 70.

2.4.4. Взаимодействует с отделом организации ОМС по вопросам вневедомственной экспертизы за жителей РФ, получивших медицинскую помощь в лечебных учреждениях областного подчинения".

2.5. Страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) по полученным сводным счетам и реестрам осуществляет:

2.5.1. Проведение вневедомственной экспертизы:

а) медико-экономической в течение 10 рабочих дней с момента получения реестра с оформлением актов возврата (в 2-х экземплярах) по установленным формам (Приложение N 4) и заключения (приложение N 2);

б) экспертизы качества медицинской помощи:

- плановой в течение квартала с момента получения реестра;

- целевой - по факту обращения.

в) медико-экономическую экспертизу за жителей Ленинградской области, получивших медицинскую помощь в других регионах, в течение 10 рабочих дней с момента получения посылки от Ленинградского ОФОМС в электронном виде, при этом руководствуется Приложением N 10 "Порядок проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области, в соответствии с приказом ФФ ОМС от 23.08.2000 N 70" к настоящему Положению.

г) после проведения медико-экономической экспертизы по счетам за медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам Ленинградской области, вне территории страхования, направляет в электронном виде в формате "OMS" в ЛОФОМС посылку с обработанными счетами и оформляет акт возврата и заключение на бумажном носителе в разрезе фондов. Обоснованными (мотивированными) причинами отсрочки или отказа в оплате счета по каждому отдельному случаю (пациенту) являются причины, указанные в п. 10 Приложения к Приказу ФОМС от 23.08.00 N 70".

Акты экспертной оценки и другие первичные документы по экспертизе, оформленные в установленном порядке хранятся в страховой медицинской организации (ее филиале).

2.5.2. Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи (приложение N 3) с приложением оригиналов сводных счетов, реестров и актов возврата по установленной форме (приложение N 5) передаются в подразделение Фонда по обеспечению расчетов с лечебными учреждениями или филиал Фонда в соответствии с Порядком, определенным в п.п. 2.2. и 2.3. Положения (на бумажном и магнитном носителе).

2.6. Страховая медицинская организация обязана:

- обеспечить проведение вневедомственной экспертизы по месту оказания медицинской помощи штатным сотрудником компании или уполномоченным ими представителем и ввод первичной документации на магнитный носитель согласно положению;

- предоставить в Фонд при заключении договора о финансировании список лиц, ответственных за проведение вневедомственной экспертизы, согласно формы (Приложение N 1) по всем муниципальным образованиям Ленинградской области и центральным офисам; при изменении ранее заявленного лица, страховая медицинская компания обязана уведомить об этом Фонд в 3-х дневный срок.

2.7. Оригиналы счетов и реестров хранятся в Фонде (филиале Фонда), в страховых медицинских организациях хранятся копии реестров и актов возврата, откопированные страховыми медицинским организациями.

2.8. Формы и порядок первичных документов по медицинской помощи, оказанной гражданам РФ в лечебных учреждениях Ленинградской области (реестр, сводный счет сводный реестр по оплате, заключение и акт возврата по МЭЭ и др.) и гражданам Ленинградской области в лечебных учреждениях за пределами территории страхования, регламентируются на территории Ленинградской области принятыми документами по порядку оплаты и инструктивными указаниями Федерального фонда ОМС.

3. Приложения:

3.1. N 1 - Список лиц, ответственных за проведение вневедомственной экспертизы.

3.2. N 2 - Заключение по результатам медико-экономической экспертизы.

3.3. N 3 - Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

3.4. N 4 - Акт возврата по результатам медико-экономической экспертизы.

3.5. N 5 - Акт возврата по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

3.6. N 6 - Расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе.

3.7. N 7 - Расчет на удержание по сводному счету на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи.

3.8. N 8 - Уведомление.

3.9. N 9 - Схема взаимоотношений по вопросам вневедомственной экспертизы и выставления счетов.

3.10 N 10 - Порядок проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области, в соответствии с приказом ФФ ОМС от 23.08.2000 N 70.