Приложение 4. Отчет о проведении углубленного диспансерного обследования инвалидов, ветеранов, супругов погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны 1941-1945 годов и лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда"

Приложение 4
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 17 марта 2010 года N 109-р

Отчет
о проведении углубленного диспансерного обследования инвалидов,
ветеранов, супругов погибших (умерших) инвалидов и участников Великой
Отечественной войны 1941-1945 годов и лиц, награжденных знаком
"Жителю блокадного Ленинграда"

1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих углубленное диспансерное обследование инвалидов и ветеранов Великой Отечественной войны, супругов погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны и лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда" (далее - Участники ВОВ).

(1000)
Всего	N строки	Число Участников ВОВ, получающих помощь
		Всего	из них:
			прошедших стационарное лечение и полное обследование в соответствии с МЭС (приложение 3)	прошедших стационарное лечение и неполное обследование в соответствии с МЭС (приложение 3)	проходящих стационарное лечение
1	2	3	4	5	6
Всего

2. Сведения об углубленном обследовании Участников ВОВ

(2000)
Наименование	N строки	Число проведенных исследований и консультаций врачей
		Всего	в том числе:
			инвалидам и ветеранам ВОВ	супругам погибших (умерших) инвалидов и участников ВОВ	лицам, награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
1	2	3	4	5	6
1. Лабораторные методы обследования:
развернутый клинический анализ крови
общий анализ мочи
биохимический анализ крови
онкомаркеры:
альфафетопротеин
РЭА
СА-125 *
ПСА общий **
СА-19-9
цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала *
2. Функциональная диагностика
рентгенография органов грудной клетки
маммография/УЗИ молочных желез *
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза
электрокардиографическое исследование
измерение внутриглазного давления
определение остроты зрения
офтальмоскопия глазного дна
3. Консультации врачей или стационарное лечение по профилю
терапевт (врач общей практики, семейный врач, гериатр)
невролог
оториноларинголог
офтальмолог
эндокринолог
акушер-гинеколог *
уролог
травматолог-ортопед
4. Дополнительные методы обследования (по показаниям)
расшифровать
5. Дополнительные консультации специалистов (по показаниям)
расшифровать

_______________

* обследование женщин

** обследование мужчин

3. Результаты углубленного обследования Участников ВОВ

(3000)
Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям)	N строки	Код по МКБ-10	Число заболеваний, выявленных у Участников ВОВ
1	2	3	4
ВСЕГО	1.0	А00-Т98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего	2.0	А00-В99
в том числе туберкулез	2.1	А15-А19
Злокачественные новообразования	3.0	С00-С97
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	4.0	D50-D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего	5.0	Е00-Е90
в том числе сахарный диабет	5.1	Е10-Е14
Психические расстройства и расстройства поведения	6.0	F00-F99
Болезни нервной системы	7.0	G00-G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата - всего	8.0	Н00-Н59
в том числе: катаракта	8.1	Н25-Н26
глаукома	8.2	Н40
миопия	8.3	Н52,1
Болезни уха и сосцевидного отростка - всего	9	Н60-Н95
в том числе: кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	9.1	Н90
Болезни системы кровообращения - всего	10	I00-I99
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	10.1	I10-I13
ишемическая болезнь сердца	10.2	I20-I25
Болезни органов дыхания	11.0	J00-J99
Болезни органов пищеварения	12.0	K00-K93
Болезни кожи и подкожной клетчатки	13.0	L00-L99
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	14.0	М00-М99
Болезни мочеполовой системы	15.0	N00-N99
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	19.0	R00-R99
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин	20.0	S00-T98

4. Результаты углубленного обследования Участников ВОВ

(4000)
N п/п	Ф.И.О. инвалида, ветерана Великой Отечественной войны, супругов погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны или лица, награжденного знаком "Жителю блокадного Ленинграда" (полностью)	Результаты углубленного диспансерного обследования
		Обследован(а) в амбулаторно-поликлиническом учреждении	Обследован(а) на дому	Обследован(а) в условиях стационара	Направлен(а) на санаторно-курортное лечение	Направлен(а) на оказание специализированной мед. помощи, в т.ч. высокотехнологичной
1	2	3	4	5	6	7
ИТОГО:

"

"

г.

Руководитель

(фамилия, номер телефона исполнителя)

(подпись)

(расшифровка подписи)