Приложение 8 к Положению. Акт возврата по результатам экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами), проведенной ЛОФОМС, СМО

Приложение 8
к Положению...

______________________              Утверждаю

                                    Управляющий филиалом ЛОФОМС

                                    (Первый зам. исполнительного директора)

                                    _______________________________________

                                    "___" _________________________ 20__ г.

                         Акт возврата N ______ от _______

                 по результатам экспертизы качества медицинской помощи

                      (штатными экспертами), проведенной ЛОФОМС, 

                       СМО __________________ по _________________

                           (наименование СМО)   (наименование ЛПУ)

N п/п	N реестра, дата	Условия оказания медицинской помощи	N позиции в реестре	Ф.И.О больного, дата рождения	Серия, N полиса (паспорта)	Диагноз (Код МКБ-Х)	Сумма, предъявленная к оплате	Сумма отказа	N акта экспертной оценки <**>	Причина отказа
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого по реестру
Итого по условию оказания медицинской помощи
Итого по реестру
Итого по условию оказания медицинской помощи
Общий итог по акту

--------------------------------

<*> Акт возврата группируется по условиям оказания медицинской помощи.

<**> В случае возврата по причине отсутствия первичной медицинской документации без уважительной причины в графе 10 указывается N акта экспертной оценки.

Для СМО

Генеральный директор СМО ______________ Главный бухгалтер _____________

Для ЛОФОМС

Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт __________________

М.П.