Приложение 16. Порядок проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области, в соответствии с приказом ФФ ОМС от 23.08.2000 N 70

Приложение 16
к Положению...

Порядок
проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы
качества медицинской помощи за медицинские услуги, оказанные
гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области,
в соответствии с приказом ФФ ОМС от 23.08.2000 N 70

I. Медико-экономический контроль

В соответствии с дополнительным соглашением N 2 к Соглашению о совместной деятельности по реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в Санкт-Петербурге и Ленинградской области расчеты за медицинские услуги, оказанные гражданам вне территории страхования, осуществляются в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФ ОМС) от 23.08.2000 N 70.

Финансово-экономический отдел Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФЭО) на основании программного продукта отдела ИТ осуществляет проверку реестров, поступивших на оплату медицинских услуг из территориальных фондов РФ по базе застрахованных. Позиции реестров, в которых отсутствует страховой медицинский полис, по месту регистрации гражданина (район Ленинградской области) направляются на ответственного страховщика. Ответственный страховщик организовывает в установленном порядке обязательное медицинское страхование всех категорий граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию и проживающих на территории данного муниципального образования.

ФЭО формирует посылку со счетами из территориальных фондов в электронном виде и на бумажном носителе (письмо и перечень счетов с указанием номера счета, наименование фонда, сумма и количество квитанций) по страховым медицинским организациям, застраховавшим граждан, и передает ее для проведения медико-экономического контроля в соответствующую страховую медицинскую организацию. Счета и реестры на бумажном носителе, которые предъявили территориальные фонды Ленинградскому областному ФОМС, в СМО не направляются.

Медико-экономический контроль осуществляется с целью определения соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги:

- объему Базовой программы обязательного медицинского страхования;

- тарифам, действующим на других территориях Российской Федерации, и инструкции по их применению на момент оказания медицинских услуг;

- перечню лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС;

- базе застрахованных в системе ОМС Ленинградской области (осуществляет ФЭО с использованием программного продукта ЛОФОМС).

Медико-экономический контроль осуществляется в течение 10 календарных дней с момента поступления в страховую медицинскую организацию посылки в электронном виде.

Страховая медицинская организация несет ответственность за качество и достоверность проведенного медико-экономического контроля.

Страховая медицинская организация ведет отдельный учет (отдельно от счетов и реестров, выставленных ЛПУ Ленинградской области) проверенных счетов и реестров в специальном журнале с указанием сумм, заявленных по счетам, сумм отказа, в том числе по причинам, сумм принятых к оплате.

Медико-экономический контроль осуществляет врач-эксперт страховой медицинской организации, включенный в список врачей-экспертов, ответственных за проведение вневедомственной экспертизы, и представленный в Фонд за подписью генерального директора страховой медицинской организации.

Мотивированными причинами отказа в оплате счета по каждому конкретному случаю являются:

1) Превышение объема предоставленной медицинской помощи относительно предусмотренного Базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации.

2) Завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи, иногороднему гражданину.

3) Факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования.

4) Случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы качества лечения.

5) Заполнение реестра счета с включением недостоверных и ошибочных данных, делающих невозможной идентификацию застрахованных.

При выявлении случаев оказания медицинской помощи, требующих экспертизы качества медицинской помощи, врач-эксперт страховой медицинской организации заполняет в квитанции графу "Мотивированная причина отказа" и графу "Неформализованная причина отказа" с указанием конкретных целей проведения экспертизы качества, учитывая, что программа считывает только последнюю из заполненных граф. Аналогично при заполнении отказа по коду "5".

По результатам медико-экономического контроля врач-эксперт страховой медицинской организации оформляет заключение по каждому счету с указанием суммы отказа по каждому счету и акт возврата с указанием конкретных случаев с обоснованием причины отказа. После проведения МЭК врач-эксперт ставит свою подпись на обратной стороне реестра счета с указанием даты ее проведения.

На основании этих заключений и актов возврата страховая медицинская организация формирует общее заключение по результатам медико-экономической экспертизы на электронном и бумажном носителях. Бумажный носитель заключения подписывается генеральным директором, главным бухгалтером и заверяется печатью.

Заключения по результатам медико-экономического контроля вместе с копиями актов возврата, подписанными врачом-экспертом, с сопроводительным письмом передаются в ЛОФОМС для осуществления дальнейшей работы по оплате счетов и реестров. В электронном виде с проставленными отказами посылка с реестрами счетов направляется в ЛОФОМС.

Все случаи отказов в оплате, вызвавшие несогласие со стороны территориальных фондов ОМС РФ, рассматриваются ФЭО с участием врача-эксперта СМО, осуществлявшего медико-экономический контроль.

II. Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанная
гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского
страхования, в ЛПУ Ленинградской области по запросу территориальных
фондов ОМС РФ

ФЭО ЛОФОМС при получении запросов от территориальных фондов ОМС РФ о проведении экспертизы качества по случаям медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в системе ОМС, в ЛПУ Ленинградской области, направляет поручение в страховую медицинскую организацию, являющуюся ответственным страховщиком неработающего населения муниципального образования Ленинградской области, где расположено ЛПУ.

Экспертиза качества медицинской помощи в ЛПУ по МО осуществляется СМО в течение 3 месяцев с момента получения поручения на проведения ЭКМП.

Экспертиза качества медицинской помощи в ЛПУ областного подчинения осуществляется департаментом ООМС Фонда в течение 2 месяцев с момента получения поручения на проведения ЭКМП.

ЭКМП проводят врачи-эксперты страховой медицинской организации или соответственно врачи-эксперты Департамента ООМС Фонда, включенные в список врачей-экспертов, ответственных за проведение вневедомственной экспертизы.

При необходимости страховая медицинская организация вправе пригласить для проведения ЭКМП внештатного врача-эксперта, включенного в реестр внештатных врачей-экспертов.

При проведении ЭКМП врач-эксперт руководствуется приказом Федерального фонда ОМС от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования".

По всем случаям, на которые поступил запрос на проведение ЭКМП от ТФ ОМС, оформляется акт экспертной оценки качества медицинской помощи по форме, утвержденной приказом ФФ ОМС от 23.08.2000 N 70.

Акт подписывается врачом-экспертом, осуществлявшим экспертизу, главным врачом и экономистом ЛПУ, в котором проводилась ЭКМП.

Оформленный в соответствии с требованиями акт экспертной оценки качества медицинской помощи направляется в ФЭО с сопроводительным письмом, подписанным генеральным директором страховой медицинской организации, а по областным ЛПУ - со служебной запиской начальника Департамента ООМС.