Приложение 3 к Положению. Заключение по результатам медико-экономической экспертизы

Приложение 3
к Положению...

_____________________________

ЛОФОМС, наименование СМО

Заключение по результатам медико-экономической
экспертизы от _______ N ______

N п/п	По ЛПУ		Реестр по сводному счету	Дата реестрасчета	Всего предъявлено к оплате		Из них проверено (кол-во)	В том числе имеют дефекты						Сумма удержания	Примечание (N акта возврата)
	Код	Прикрепленных к ЛПУ, наименование профиля мед. помощи			Сумма (руб.)	Кол-во		Всего	Из них по причинам
									3.1	3.2	3.3	3.4	3.5
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
		Всего по ЛПУ, в том числе
		Прикрепленных к ЛПУ <*>
		Профиль мед. помощи
Итого по прикрепленным к ЛПУ
Итого по МО
Всего по заключению

--------------------------------

<*> Для диализа: Итого по включенным в "Список".

Медико-экономическая экспертиза проведена в полном объеме по всем

позициям указанных счетов.

К заключению прилагается ________ актов возврата

Для СМО

Генеральный директор СМО ______________ Главный бухгалтер _____________

Для ЛОФОМС

Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт __________________

Начальник ОИТ _________________________

М.П.

Порядок
заполнения заключения по результатам медико-экономической
экспертизы

Номер заключения состоит из: кода СМО - два знака, подразделения СМО - два знака и порядкового номера заключения. Все позиции номера ставятся через дробь. При отсутствии подразделения СМО ставятся два нуля.

В графе 3 для диализа вместо "Прикрепленных к ЛПУ" - "Итого по включенным в "Список".

В графе 4 осуществляется сортировка по условиям оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационарная, стационар дневного пребывания I, II, III уровня, дневной стационар поликлиники, стационар на дому, процедура диализа) с подведением промежуточных итогов по условиям медицинской помощи.

Графы 10-14 "из них по причине" заполняются в соответствии с N строки по табл. 3.2 формы N ПГ:

10 - необоснованное завышение объема и стоимости услуг (необоснованное удлинение сроков лечения (количество услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней);

11 - выставление счета на неоказанные медицинские услуги (включение в счет-фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией);

12 - отсутствие первичной документации без уважительных причин;

13 - дефекты оформления первичной документации, приведшей к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи;

14 - прочие причины:

- диагноз в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного не соответствует выставленному счету;

- оплата за лечение должна производиться из средств областного бюджета;

- страховая принадлежность;

- отсутствие направления в стационар дневного пребывания;

- отсутствие лицензии на оказание медицинской услуги;

- выставление 2 счетов за одного пролеченного больного;

- случаи медицинской помощи, входящие в Территориальную программу ОМС, но оплаченные по программе ДМС;

- случаи невыполнения или несвоевременного выполнения назначенных медицинских мероприятий;

- выставление счетов к оплате по амбулаторно-поликлинической помощи за посещение по основному заболеванию в период лечения пациента в стационаре;

- отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Указывается и заполняется по ЛПУ, по которому выставлен реестр (счет).

Графы 4, 5, 6, 7 заполняются только по строкам "Всего по ЛПУ", "Прикрепленных к ЛПУ" (для диализа: Итого по включенным в "Список"), "В том числе по специализированным видам медицинской помощи".

В графе 16 "Примечание" указываются номер и дата акта возврата только по строке "Итого по ЛПУ".