Приложение 1. Список лиц, ответственных за проведение вневедомственной экспертизы

Приложение 1
к Положению...

_____________________

(наименование СМО)

Список лиц, ответственных
за проведение вневедомственной экспертизы

Страховая медицинская организация _____________________ поручает проведение вневедомственной экспертизы и оформление документации по вневедомственной экспертизе с правом подписи документов, предоставляемых в Фонд, его филиалы и лечебные учреждения, следующим лицам:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	N удостоверения врача-эксперта	N вкладыша по конфиденциа - льности	Врачебная специальность	Врачебный стаж	Ученая степень	Дано право на проведение и оформление результатов (указать районы)
							По МЭК	По МЭЭ	По ЭКМП<*>
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

--------------------------------

<*> В графе 10 указывается профиль специальности, по которой разрешено проведение ЭКМП.

Генеральный директор СМО ______________        ________________________

                           (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.