Приложение 14 к Положению. Сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования

Приложение 14
к Положению...

    Подготовлен __________________________ филиалом

Сводный реестр N _______
оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах
базовой программы ОМС, оказанной жителям
Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ,
и жителям РФ за пределами территории страхования
от ________

N п/п	Наименование ЛПУ	Номер сводного счета	Дата формирования сводного счета	Предъявлено к оплате	Сумма удержания по результатам МЭК	Принято к оплате
1	2	3	4	5	6	7
Всего

Управляющий филиалом _____________________       ______________________

                         (подпись)               (расшифровка подписи)