Приложение 19. Сводный реестр по заключениям МЭК в разрезе СМО

Приложение 19
к Положению

Подготовил _________ филиал

Приложение
к расчету на оплату N ____

Сводный реестр по заключениям МЭК в разрезе СМО от _________

N/N	Наименование СМО	N сводного счета	Дата счета	Предъявлено к оплате	Сумма возврата					Сумма к оплате
					по принадлежности к другой СМО, в том числе:			по результатам МЭК	Всего
					в системе ОМС СПб и других субъектов РФ (в т.ч. на саму СМО)	в системе ОМС ЛО (в т.ч. СМО неизвестна)	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	Итого:

* В расчете указываются все позиции по сводному счету. Если по позиции отсутствует снятие, в соответствующих графах ставятся нули.

Управляющий ______ филиалом         __________________        ___________

                                       подпись                   Ф.И.О.