Приложение 3. Заключение по результатам медико-экономической экспертизы

Приложение 3
к Положению

___________________________

ЛОФОМС, наименование СМО

Заключение
по результатам медико-экономической экспертизы
от _________ N _________

N п/п	По ЛПУ		Реестр по сводному счету	Дата реестра счета	Всего предъявлено к оплате		Из них проверено (кол-во)	В том числе имеют дефекты						Сумма удержания	Примечание (N акта возврата)
	Код	Прикрепленных к ЛПУ, наименование профиля мед. помощи			Сумма (руб.)	Кол-во		Всего	Из них по причинам
									3.1.	3.2.	3.3.	3.4.	3.5.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
		Всего по ЛПУ, в том числе
		Прикрепленных к ЛПУ*
		Профилям мед. помощи
Итого по прикрепленным к ЛПУ
Итого по МО
Всего по заключению

   Медико-экономическая экспертиза проведена в полном объеме по всем

позициям указанных счетов

   К заключению прилагается ______________ актов возврата

   Для СМО

   Директор СМО ___________________ Главный бухгалтер ______________

   Для ЛОФОМС

   Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт ____________

   Начальник ОИТ _______________

   М.П.

Порядок заполнения
"Заключения по результатам медико-экономической экспертизы"

Номер заключение состоит из: код СМО (два знака), подразделение СМО (два знака) и порядковый номер заключения, все позиции номера ставятся через дробь. При отсутствии подразделения СМО ставятся два нуля.

В графе 4 осуществляется сортировка по условиям медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационарная, стационар дневного пребывания I, II, III уровня, дневной стационар поликлиники, стационар на дому, прочие виды) с подведением промежуточных итогов по видам мед. помощи.

Графы 10-14 "из них по причине" - заполняются в соответствии с N строки по Табл. 3.2. формы N ПГ

10 - необоснованное завышение объема и стоимости услуг (необоснованное удлинение сроков лечения (количество услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней),

11 - выставление счета на неоказанные медицинские услуги (включение в счет фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтверждённых первичной медицинской документацией),

12 - отсутствие первичной документации без уважительных причин,

13 - дефекты оформления первичной документации, приведшей к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи,

14 - прочие причины:

- диагноз в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного не соответствует выставленному счету;

- оплата за лечение должна производиться из средств областного бюджета;

- страховая принадлежность;

отсутствие направления в стационар дневного пребывания;

- отсутствие лицензии на оказание медицинской услуги;

- выставление 2-х счетов за одного пролеченного больного;

- случаи медицинской помощи, входящие в Территориальную программу ОМС, но оплаченных по программе ДМС;

- случаи невыполнения или несвоевременного выполнения назначенных медицинских мероприятий;

- выставление счетов к оплате по амбулаторно-поликлинической помощи за посещение по основному заболеванию в период лечения пациента в стационаре;

- отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Указывается и заполняется по ЛПУ, по которому выставлен реестр (счет).

Графы 4, 5, 6, 7 - заполняются только по строкам "всего по ЛПУ", "прикреплённых к ЛПУ" , "В том числе по специализированным видам мед. помощи".

В графе 16 "Примечание" указывается номер и дата акта возврата, только по строке "Итого по ЛПУ".