Приложение 17. Уведомление

Приложение 17
к Положению

Ленинградский областной фонд

 обязательного медицинского

        страхования

         (ЛОФОМС)

                                                  Главному врачу

                                                  медицинского учреждения

                                                     ____________________

                                                  _____________________

Крестовский пр., д. 18-а,

Санкт-Петербург, 197110  тел.:237-00-10,

237-00-11, факс: 449-20-55; 449-17-22

    E-mail: lofoms@lofoms.SPB.RU

ОГРН 1034700558265 ОКПО 23355243

ИНН 7815000132 КПП 470301001

____________ N ______________

На N _________ от ______________

По счетам за медицинскую помощь,

оказанную гражданам вне территории

страхования

                             Уведомление 

     Ленинградский областной фонд ОМС сообщает,

"__________________" произведена оплата за амбулаторно-поликлинические и

стационарные виды медицинской помощи, оказанные гражданам вне территории

страхования, в медицинских учреждениях Ленинградской области за период

с _____ по ________ , в сумме __________ рублей, в т. ч.:

амбулаторная помощь - __________ рублей

счет N ___________ от ______________ на сумму _____ руб.

медицинская помощь в дневных стационарах всех типов - __________ рублей

счет N ____________ от ______________ на сумму _____ руб.

стационарная медицинская помощь - ______________ рублей

счет N ____________ от ______________ на сумму ____________________ руб.

     В связи с обоснованными отказами территориальных фондов от оплаты

произведено удержание за медицинские услуги, оказанные гражданам вне

территории страхования, за период с __________ по ____________ , в сумме

___________________ рублей, в т.ч.:

амбулаторная помощь - __________________ рублей

счет N _________ от _________ на сумму _____________ руб.

медицинская помощь в дневных стационарах всех типов - ____________ рублей

счет N __________ от __________ на сумму ____________ руб.

стационарная медицинская помощь - ______ рублей

счет N __________ от __________ на сумму ____________ руб.

Приложение: ведомости (конфиденциально).

Заместитель исполнительного директора            (подпись)