Приложение 6. Акт возврата по результатам медико-экономического контроля, проведенного ЛОФОМС, СМО

Приложение 6
к Положению

________________                                              "Утверждаю"

                                             Управляющий филиалом ЛОФОМС

                                         (Зам.исполнительного директора)

                                         ________________________________

                                       "___"__________________ 20 _____г.

                  Акт возврата N ______ от _______________________ 

                  по результатам медико-экономического контроля, 

         проведенного ЛОФОМС, СМО ________________ по ___________________

                                 (наименование СМО)    (наименование ЛПУ)

N п/п	N реестра, дата	Условия оказания медицинской помощи	N позиции в реестре	Ф.И.О. больного, дата рождения	Серия, N полиса (паспорта)	Сумма предъявленная к оплате	Сумма отказа	Причина отказа
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого по реестру
Итого по реестру
Итого по условию оказания мед. помощи
Общий итог по акту

* Акт возврата группируется по условиям оказания медицинской помощи

   Для СМО

   Директор СМО ___________________ Главный бухгалтер ______________

   Для ЛОФОМС

   Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт ____________

   М.П.