Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Решение Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 февраля 2010 г. N 1 О внесении изменении и дополнении в Положение о Порядке прохождения документов по оплате медицинской помощи и вопросам вневедомственной экспертизы
- Приложение 4. Изменения и дополнения в Положение о Порядке прохождения документов по оплате медицинской помощи и вопросам вневедомственной экспертизы
- Приложение 6. Акт возврата по результатам медико-экономического контроля, проведенного ЛОФОМС, СМО
Приложение 6. Акт возврата по результатам медико-экономического контроля, проведенного ЛОФОМС, СМО
Приложение 6
к Положению
________________ "Утверждаю"
Управляющий филиалом ЛОФОМС
(Зам.исполнительного директора)
________________________________
"___"__________________ 20 _____г.
Акт возврата N ______ от _______________________
по результатам медико-экономического контроля,
проведенного ЛОФОМС, СМО ________________ по ___________________
(наименование СМО) (наименование ЛПУ)
|
N п/п |
N реестра, дата |
Условия оказания медицинской помощи |
N позиции в реестре |
Ф.И.О. больного, дата рождения |
Серия, N полиса (паспорта) |
Сумма предъявленная к оплате |
Сумма отказа |
Причина отказа |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по реестру |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по реестру |
|
|
|
|||||
|
Итого по условию оказания мед. помощи |
|
|
|
|||||
|
Общий итог по акту |
|
|
|
|||||
* Акт возврата группируется по условиям оказания медицинской помощи
Для СМО
Директор СМО ___________________ Главный бухгалтер ______________
Для ЛОФОМС
Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт ____________
М.П.