Приложение 18. Реестр сводных счетов, по которым произведены удержания

Приложение 18
к Положению

_____________________

Наименование СМО

Приложение N 1
к заключению МЭК N __ от ____

Реестр
сводных счетов, по которым произведены удержания

N/N	Наименование ЛПУ	N сводного счета	Дата счета	Сумма предъявленная к оплате	Сумма возврата					Сумма к оплате
					по принадлежности к другой СМО, в том числе:			по результатам МЭК	Всего
					в системе ОМС СПб и других субъектов РФ (в т.ч. на саму СМО)	в системе ОМС ЛО (в т.ч. СМО неизвестна)	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	Итого:

Директор (управляющий филиалом СМО) ____ Главный бухгалтер (бухгалтер) __