Приложение 9. Акт возврата по результатам экспертизы, качества медицинской помощи (штатными экспертами) проведенной ЛОФОМС, СМО

Приложение 9
к Положению

________________                                              "Утверждаю"

                                             Управляющий филиалом ЛОФОМС

                                         (Зам.исполнительного директора)

                                         ________________________________

                                       "___"__________________ 20 _____г.

                  Акт возврата N ______ от _______________________ 

              по результатам экспертизы, качества медицинской помощи 

                              (штатными экспертами) 

         проведенной ЛОФОМС, СМО ________________ по ___________________

                                (наименование СМО)    (наименование ЛПУ)

N п/п	N реестра, дата	Условия оказания медицинской помощи	N позиции в реестре	Ф.И.О. больного, дата рождения	Серия, N полиса (паспорта)	Диагноз (Код МКБ-X)	Сумма предъявленная к оплате	Сумма отказа	N акта экспертной оценки**	Причина отказа
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого по реестру
Итого по условию оказания медицинской помощи
Итого по реестру
Итого по условию оказания медицинской помощи
Общий итог по акту

* Акт возврата группируется по условиям оказания медицинской помощи

** В случае возврата по причине отсутствия первичной медицинской документации без уважительной причины в графе 9 указывается N акта экспертного контроля

   Для СМО

   Директор СМО ___________________ Главный бухгалтер ______________

   Для ЛОФОМС

   Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт ____________

   М.П.