Приложение. Согласие на обработку персональных данных Санкт-Петербург

Приложение
к заявлению
о предоставлении детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
а также лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
мер социальной поддержки по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг

Согласие на обработку персональных данных Санкт-Петербург

Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Пол

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства)

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному казенному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр. Шаумяна, д. 20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга (пер. Антоненко, д. 6, Санкт-Петербург, 190000), на обработку

персональных данных

.

(своих / несовершеннолетних детей, указанных в заявлении - выбрать нужное)

Подпись

/

/

(фамилия, имя, отчество полностью)

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (выдается гражданину)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

должность лица принявшего документы

дата

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи