Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 4 декабря 2008 г. N 730-р "Об утверждении паспорта и отчетной формы службы управления качеством медицинской помощи в районах и медицинских учреждениях Санкт-Петербурга"

В целях создания и развития единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге, представления информации о состоянии КМП в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения, в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 03.07.2007 N 730 "О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге":

1. Утвердить отчетные формы:

1.1. "Паспорт службы управления качеством медицинской помощи района Санкт-Петербурга" согласно приложению 1;

1.2. "Информация о состоянии качества медицинской помощи" согласно приложению 2;

1.3. "Паспорт службы управления качеством медицинской помощи медицинского учреждения Санкт-Петербурга" согласно приложению 3;

1.4. "Информация о состоянии качества медицинской помощи в медицинском учреждении" согласно приложению 4.

2. Руководителям отделов здравоохранения администраций районов Санкт-Петербурга, руководителям государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга представлять отчетные данные по утвержденным формам в Комитет по здравоохранению один раз в год до 01 февраля в отдел контроля качества медицинской помощи населению в электронном виде и на бумажном носителе.

3. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета по здравоохранению Жолобова В.Е.

Председатель Комитета по здравоохранению

Ю.А. Щербук

Приложение 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 04.12.08. N 730-р

Паспорт
службы управления качеством медицинской помощи
в ____________ районе Санкт-Петербурга

1. Общая характеристика района и медицинских учреждений

1.1 .Численность населения

Общая ________ человек

Взрослые __________.

Из них, неработающих ________ человек

Работающих _________ человек

Дети _________ человек, среди них работающих _______ человек

1.2. Структура организации амбулаторно-поликлинической помощи в районе

					Врачи					Финансирование (ОМС/бюджет)
N	Юридическое лицо	Отдельно расположенные подразделения, входящие в состав юр. лица	Адрес	Численность обслуживаемого населения	терапевты	хирурги	педиатры	акушеры- гинекологи	прочие
1.
2.
3.

2. Нормативная документация, регулирующая вопросы качества медицинской помощи (КМП) в рамках районной системы управления КМП

2.1. Нормативная документация, регулирующая вопросы КМП, разработанная и утвержденная на уровне администрации района

N	Документы	Утверждены	Примечание
1	2	3	4
1.	Распоряжение "О создании системы управления КМП в районе Санкт-Петербурга"
2.	Положение "О Координационном совете по вопросам создания и развития системы управления КМП в районе"
3.	Распоряжение "О назначении ответственного по КМП в районе"
4.	План мероприятий по повышению доступности и улучшению качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи жителям района Санкт-Петербурга на 2008 - 2009 годы
5.	Соглашение о совместной деятельности отдела здравоохранения и СМО по созданию и развитию районной системы управления КМП
6.	План тематических экспертиз КМП районной службы КМП
7.	Прочие

2.2. Нормативная документация, регулирующая вопросы КМП, разработанная и утвержденная на уровне медицинских учреждений района

N п/п	Юридическое лицо	Отдельно расположенные подразделения, входящие в состав юридического лица	Положение о службе КМП	Приказ/распоряжение о назначении руководителя службы КМП	Положение об эксперте КМП	Положение об организаторе экспертизы КМП	Положение о порядке организации и проведения экспертизы КМП	План тематических экспертиз КМП в медицинском учреждении	Примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.

(Предоставляется однократно: после выполнения всех пунктов представляются копии всех документов, в последующем указывается - Нормативная документация, регулирующая вопросы КМП, разработанная и утвержденная на уровне медицинских учреждений района имеется)

3. Специалисты отдела здравоохранения и медицинских учреждений района, прошедшие обучение экспертизе КМП с применением автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП).

3.1 Ответственный по КМП в районе:

Ф.И.О: _____________________________________

Место работы: ______________________________

Должность: _________________________________

Контактный телефон: _________________________

Прошел обучение на цикле:

"Основы экспертизы КМП и автоматизированная технология его оценки" (цикл N 1),

"Организация экспертизы КМП и использование ее результатов для подготовки и оформления управленческого решения" (цикл N 2) (нужное подчеркнуть).

3.2. Специалисты медицинских учреждений района, прошедшие обучение экспертизе КМП

N п/п	Юридическое лицо	Отдельно расположенные подразделения, входящие в состав юридического лица	Обучено специалистов
			Эксперты КМП (цикл N 1)					Организаторы экспертизы КМП, Ф.И.О и контактный телефон (цикл N 1,2)
			терапевты	хирурги	педиатры	акушеры-гинекологи	прочие клинические специальности
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
ВСЕГО:

3.3. Специалисты медицинских учреждений района, нуждающиеся в обучении экспертизе КМП

N п/п	Юридическое лицо	Отдельно расположенные подразделения, входящие в состав юридического лица	Требуется обучить специалистов (количество)
			Эксперты КМП (цикл N 1)					Организаторы экспертизы КМП, (цикл N 1, 2)
			терапевты	хирурги	педиатры	акушеры-гинекологи	прочие клинические: специальности
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
ВСЕГО:

4. Наличие автоматизированных рабочих мест (АРМ), оборудованных АТЭ КМП# в отделе здравоохранения и медицинских учреждениях района

4.1. В отделе здравоохранения имеется АРМ, оборудованное АТЭ КМП# -___________

(количество)

В случае если в отделе здравоохранения отсутствует АРМ, оборудованное АТЭ КМП# указать АПУ, где определено место для работы ответственного за вопросы КМП в районе.

4.2. Сведения об объединении различных подразделений медицинских учреждений района для работы на программных средствах АТЭ КМП

N	Юридическое лицо	Отдельно расположенные подразделения, входящие в состав юр. лица	Кол-во АРМ, оборудованных АТЭ КМП	ЛПУ района и отдел здравоохранения, оснащенные АРМ, оборудованные АТЭ КМП
1	2	3	4	5
1.
2.

Приложение 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 04.12.2008 N 730-р

Информация
о состоянии качества медицинской помощи в районе в _______году

1. Общие данные о деятельности по экспертизе КМП

N	Данные за отчетный период	Количество		Расчетные показатели
		без АТЭ	с АТЭ
1.	Общее количество экспертиз КМП, из них:			Количество в расчете на 10 тыс. случаев амбулаторного лечения
2.	Целевые экспертизы: проведено экспертиз всего			Количество в расчете на 10 тыс. случаев амбулаторного лечения
2.1.	- по случаям жалоб пациентов на ненадлежащее КМП			% от количества жалоб на ненадлежащее КМП
2.2.	- по случаям смертности на дому у лиц трудоспособного возраста			% от количества умерших на дому
2.3.	- по случаям внутриполиклинического инфицирования, развития осложнений в период лечения			% от количества соответствующих случаев
2.4.	- по случаям первичного выхода на инвалидность в трудоспособном возрасте (женщин до 55, мужчины - до 60 лет)			% от количества соответствующих случаев
2.5.	- по случаям повторной госпитализации по одному заболеванию в течение 6 месяцев			% от количества соответствующих случаев
3.	Тематические экспертизы КМП: проведено экспертиз всего
3.1.	Количество экспертиз в расчете на 1 эксперта соответствующей специальности
3.2.	Количество тем (выборок)
4.	Количество экспертиз КМП с АТЭ (целевых и тематических)			Количество экспертиз в расчете на 1 АРМ

2. Показатели структуры КМП по результатам целевых экспертиз КМП (%) с применением АТЭ

N	Поводы для целевой экспертизы КМП	Кол-во экспертиз КМП	Кол-во случаев надлежащего КМП (%)	Количество случаев ненадлежащего КМП, по классам (%)
				I	II	III	IV	V	VI
1.	Жалобы
2.	Летальные исходы
3.	Осложнения в период лечения
4.	Первичный выход на инвалидность
5.	Повторная госпитализация в течение 6 месяцев
6.	Прочие
7.	ВСЕГО

3. Показатели структуры по результатам тематических экспертиз КМП (%) с применением АТЭ

	Темы экспертиз	Подразделение, где проведена экспертиза КМП	Временной период	Кол-во экспертиз КМП	Доля случ. надлеж КМП	Доля случаев ненадлежащего КМП, по классам (%)
						I	II	III	IV	V	VI
1.
2.
	ВСЕГО:

4. Количественные показатели КМП (риски) по результатам тематических экспертиз КМП с применением АТЭ

N	Темы экспертиз	Подразделение, где проводилась экспертиза КМП	Врем. период	Кол-во экспертиз КМП	Показатели риска
					Риск возн. ВО	Риск ухудшения состояния пациента	Риск соц. значим. ухудшения состояния	Риск для ресурсов
1.
2.
	ВСЕГО:

5. Сведения об управленческих решениях по улучшению качества медицинской помощи, по результатам экспертиз КМП*

N	Направленность мер, реализованных в целях улучшения КМП, по результатам экспертизы КМП	Перечень мер	Формат управленческого решения и реквизиты документа
1.	Разбор случая на врачебной комиссии, КИЛИ, КАК, и т.д.
2.	Организация дополнительной медицинской помощи пациенту
3.	Принятие мер административного характера в отношении врачей
4.	Принятие мер по досудебному возмещению
5.	Инициирование тематических экспертиз КМП
6.	Стандартизация медицинской помощи (инструкции, протоколы, регламенты и др.)
7.	Совершенствование материально- технической базы (реорганизация, оснащение и др.)
8.	Совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинского учреждения (регламенты, правила и др.)
9.	Повышение квалификации врачей и руководителей
10.	Внесение предложений в органы управления здравоохранением по совершенствованию порядка организации и оплаты медицинской помощи
11.	Разработка временных индикаторов КМП и организация оперативного контроля КМП
12.	Решение кадровых вопросов
13.	Внедрение механизмов стимулирования работы врачей и подразделений
14.	Другие меры

* - учету подлежат документально подтвержденные управленческие решения, принятые по результатам экспертизы КМП (приказ, распоряжение, план мероприятий и др.), копии которых должны быть предоставлены с Паспортом.

6. Показатели эффективности функционирования системы управления КМП

6.1. при работе с жалобами

	Отчетный период (год)	Предыдущий период (год)
Количество обоснованных жалоб на КМП всего:
Количество обоснованных жалоб на КМП на 10 000 населения

Дополнительно, при наличии данных:

6.2. по результатам тематических экспертиз КМП (социальная эффективность)

N п\п	Тема экспертизы КМП	Время проведения	Количество госпитализаций за отчетный период	Количество госпитализаций за предыдущий период	Смертность на дому за отчетный период	Смертность на дому за предыдущий период	Первичный выход на инвалидность за отчетный период	Первичный выход на инвалидность за предыдущий период

6.3. экономическая эффективность

Затраты на экспертизу КМП	Экономический эффект от сокращения сроков нетрудоспособности	Экономический эффект от сокращения количества госпитализаций

Приложение 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению от ___N___

Паспорт
службы управления качеством медицинской помощи
медицинского учреждения Санкт-Петербурга

Полное название учреждения: ____________________________________________

Юридический адрес: ____________________________________________________

1. Общая характеристика медицинского учреждения

1.1. Численность персонала

	Штатных единиц	Физических лиц	% укомплектованности
Врачи
Средний медперсонал
ВСЕГО

1.2. Структура коечного фонда медицинского учреждения

N	Отделение	Профиль коек	Коечная мощность
п/п
1
2

(Распоряжение Комитета по здравоохранению N __ от ___ "О мощности и профиле коечного фонда СПб ГУЗ " _____ "#.

2. Нормативная документация, регулирующая вопросы (качества медицинской помощи) КМП в рамках системы управления КМП медицинского учреждения

2.1. Нормативная документация, регулирующая вопросы КМП, разработанная и утвержденная на уровне медицинского учреждения

N	Документы	Утверждены	Примечание
1.	Положение о Службе КМП
2.	О назначении руководителя службы КМП
3.	Положение об эксперте КМП
4.	Положение об организаторе экспертизы КМП
5.	Положение о порядке организации и проведения экспертизы КМП
6.	План тематических экспертиз КМП

(Предоставляется однократно: после выполнения всех пунктов представляются копии всех документов, в последующем указывается - Нормативная документация, регулирующая вопросы КМП, разработанная и утвержденная на уровне медицинского учреждения имеется)

3. Специалисты медицинского учреждения, прошедшие обучение экспертизе КМП с применением АТЭ КМП.

3.1 Руководитель службы КМП медицинского учреждения:

Ф.И.О: ___________________________

Место работы: ____________________

Должность: _______________________

Контактный телефон: _______________

Прошел обучение на цикле:

"Основы экспертизы КМП и автоматизированная технология его оценки" (цикл N 1),

"Организация экспертизы КМП и использование ее результатов для подготовки и оформления управленческого решения" (цикл N 2) (нужное подчеркнуть).

3.2. Эксперты КМП

(прошедшие обучение на цикле "Основы экспертизы КМП и автоматизированная технология его оценки" (цикл N 1)

N п/п	ФИО	Специальность	Должность	Квалификация (категория, ученая степень)	N и дата выдачи свидетельства о прохождении цикла тематического усовершенствования по вопросам КМП	Телефон
1
2
ВСЕГО:

3.3. Врачи медицинского учреждения

(нуждающиеся в обучении на цикле "Основы экспертизы КМП и автоматизированная технология его оценки" (цикл N 1)

N п/п	ФИО	Специальность	Должность	Квалификация (категория, ученая степень)	Телефон
1
2
ВСЕГО:

3.4. Организаторы экспертизы КМП

(прошедшие обучение на цикле "Организация экспертизы КМП и использование ее результатов для подготовки и оформления управленческого решения" (цикл N 2)

N п/п	ФИО	Специальность	Должность	Квалификация (категория, ученая степень)	N и дата выдачи свидетельства о прохождении цикла тематического усовершенствования по вопросам КМП	Телефон
1
2
ВСЕГО:

3.5. Эксперты КМП

(нуждающиеся в обучении на цикле "Организация экспертизы КМП и использование ее результатов для подготовки и оформления управленческого решения" (цикл N 2)

N п/п	ФИО	Специальность	Должность	Квалификация (категория, ученая степень)	Телефон
1
2
ВСЕГО:

4. Наличие автоматизированных рабочих мест (АРМ), оборудованных АТЭ КМП# в медицинском учреждении

4.1. В медицинском учреждении имеется __________________________ АРМ, оборудованных АТЭ КМП.

(количество)

Приложение 4
к распоряжению Комитета
по здравоохранению

от ____ N ____

Информация
о состоянии качества медицинской помощи в медицинском
учреждении в ______________________ году

1. Общие данные о деятельности по экспертизе КМП

N	Данные за отчетный период	Количество		Расчетные показатели
		без АТЭ	с АТЭ
1.	Общее количество экспертиз КМП из них:			Количество в расчете на 1 000 пролеченных больных
2.	Целевые экспертизы (по отдельным случаям)			Количество в расчете на 1 000 пролеченных больных
2.1.	- по случаям жалоб пациентов (их законных представителей) на ненадлежащее КМП, проведенные экспертами стационара			% от количества жалоб на ненадлежащее КМП
2.2.	- по случаям летальных исходов			% от количества летальных исходов
2.3.	- по случаям внутрибольничного инфицирования, развития осложнений в период лечения			% от количества соответствующих случаев
2.4.	- по случаям с отклонением сроков лечения от стандартных более чем на 50%			% от количества соответствующих случаев
2.5.	- по случаям повторной госпитализации по одному заболеванию в течение 2 месяцев			% от количества соответствующих случаев
3.	Тематические экспертизы КМП: проведено всего экспертиз			Количество в расчете на 1 тыс. пролеченных больных
3.1.	Количество экспертиз в расчете на 1 эксперта соответствующей специальности
3.2.	Количество тем (выборок)
3.3.	Количество экспертиз КМП (целевых и тематических)			Количество экспертиз в расчете на 1 АРМ

2. Показатели структуры КМП по результатам целевых экспертиз КМП (%) с применением АТЭ

N п/п	Поводы для целевой экспертизы КМП	Кол-во экспертиз КМП	Кол-во случаев надлежащего КМП (%)	Кол-во случаев ненадлежащего КМП, по классам (%)
				I	II	III	IV	V	VI
1.	жалобы
2.	летальные исходы
3.	осложнения в период лечения
4.	отклонение сроков лечения более чем на 50%
5.	повторная госпитализация в течение 2 месяцев
6.	прочие
ВСЕГО

3. Показатели структуры случаев ненадлежащего КМП по результатам тематических экспертиз КМП (%) с применением АТЭ

N п/п	Темы экспертиз	Подразделения, где проведена экспертиза КМП	Временной период	Кол-во экспертиз КМП	Доля случаев надлежащего КМП	Доля случаев ненадлежащего КМП, по классам (%)
						I	II	III	IV	V	VI
1.
2.
3.
ВСЕГО

4. Количественные показатели КМП (риски) по результатам тематических экспертиз КМП с применением АТЭ

N	Темы экспертиз	Подразделение, где проводилась экспертиза КМП	Врем. период	Кол-во экспертиз КМП	Показатели риска
					Риск возник. ВО	Риск ухудшения состояния пациента	Риск соц.-значим. ухудшения состояния	Риск для ресурсов
1.
2.
	ВСЕГО:

5. Сведения об управленческих решениях по улучшению качества медицинской помощи, по результатам экспертиз КМП*

N п/п	Направленность мер, реализованных в целях улучшения КМП, по результатам экспертизы КМП	Перечень мер	Формат управленческого решения и реквизиты документа
1.	Рассмотрение случая на врачебной комиссии, КИЛИ, КАК
2.	Организация дополнительной медицинской помощи пациенту
3.	Принятие мер административного характера в отношении врачей
4.	Принятие мер по досудебному возмещению
5.	Инициирование тематических экспертиз КМП
6.	Стандартизация медицинской помощи (инструкции, протоколы, регламенты и др.)
7.	Совершенствование материально-технической базы (реорганизация, оснащение и др.)
8.	Совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинского учреждения (регламенты, правила и др.)
9.	Повышение квалификации врачей и руководителей
10.	Предложения в органы управления здравоохранением,# по совершенствованию порядка организации и оплаты медицинской помощи
11.	Разработка временных индикаторов КМП и организация оперативного контроля КМП
12.	Решение кадровых вопросов
13.	Внедрение механизмов стимулирования работы врачей и подразделений
14.	Другие меры

* - учету подлежат документально подтвержденные управленческие решения, принятые по результатам экспертизы КМП (приказ, распоряжение, план мероприятий и др.), копии которых должны быть предоставлены с Паспортом.

6. Показатели эффективности функционирования системы управления КМП

6.1. при работе с жалобами

	Отчетный период (год)	Предыдущий период (год)
Количество обоснованных жалоб на КМП всего:
Количество обоснованных жалоб на КМП на 1 000 пролеченных больных

Дополнительно, по желанию:

6.2. по результатам тематических экспертиз КМП - социальная эффективность

N п\п	Тема экспертизы КМП	Время проведения	Внутрибольничная летальность за отчетный период	Внутрибольничная летальность за предыдущий период	Количество осложнений в период лечения за отчетный период	Количество осложнений в период лечения за предыдущий период

6.3. экономическая эффективность

Сокращение средней длительности лечения 1 больного	Количество экспертиз в расчете на 1 АРМ