Приложение N 3 к Договору. Заявка на оплату части стоимости путевки для детей работников организации, предприятия, учреждения за счет бюджета Санкт-Петербурга

Приложение N 3
к Договору N__________
от "_____"____________20___г.

N Заявки
(заполняется "Центром")

Согласовано                                        Согласовано

на сумму_____________________руб.        ________________________________

____коп.                                   (наименование организации

Начальник отдела                            предоставляющей путевки)

по взаимодействию                        ________________________________

с оздоровительными                           (должность руководителя)

учреждениями

СПб ГУ "ЦОО "Молодежный"

_______________ _______________          _______________ ________________

    (подпись     (расшифровка             (подпись        (расшифровка

 руководителя)       подписи)             руководителя)      подписи)

                                  Заявка                                 

                от ______________________________________________        

                         (полное наименование предприятия,               

                              организации, учреждения)                   

             на оплату части стоимости путевки  для детей работников     

                   организации, предприятия, учреждения за счет          

                   бюджета Санкт-Петербурга на ___ смену 20__ года       

                      с "_____"______________ 20__ года                  

                      по "____"______________20__ года 

    в____________________________________________________________________

              (полное наименование загородного стационарного

_________________________________

детского оздоровительного лагеря)

NN п/п	Фамилия, имя ребенка	Дата рождения (число, месяц, год)	Место регистрации ребенка (ул,/пр., дом, корпус, квартира)	Фамилия, имя, отчество родителя	Телефон	Отметка о согласовании

Реквизиты предприятия:

Юр.адрес____________ Факт.адрес______________   Тел., факс_______________

ИНН___________ КПП__________ ОГРН__________ Р/счет_______________________

в_______________________________________________________, БИК__________________, _________________________________________________.

Руководитель Организации _______________   ___________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

 "____"_____________20__г.

М.П.