Приложение N 4. Заявка на получение ордера на производство аварийных работ

Приложение N 4
к распоряжению Государственной
административно-технической инспекции
от 12 мая 2010 года N 5

Заявка на получение ордера на производство аварийных работ

В Государственную административно-техническую инспекцию

От

(наименование заявителя)

Сведения о Владельце поврежденного объекта:

Наименование

,

Местонахождение (юридический адрес)

,

Почтовый адрес

, тел.

,

ИНН

, ОГРН

. Сведения о единоличном исполнительном

органе: должность

, Ф.И.О.

.

Сведения о производителе аварийных работ:

Договор подряда N

от

, лицензия N

от

.

Наименование

,

Местонахождение (юридический адрес)

,

Почтовый адрес

, тел.

,

ИНН

, ОГРН

. Сведения о единоличном исполнительном

органе: должность

, Ф.И.О.

.

Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после производства работ:

Наименование

,

Местонахождение (юридический адрес)

,

Почтовый адрес

, тел.

,

ИНН

, ОГРН

. Сведения о единоличном исполнительном

органе: должность

, Ф.И.О.

.

Договор подряда N

от

.

В соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга, прошу выдать ордер на производство аварийных работ на объекте:

(характеристика объекта)

на земельном участке (кадастровый N

) по адресу: Санкт-Петербург, район

, ул.

, д.

, уточнение:

,

площадь земельного участка:

.

Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство: общая площадь (кв.м):

,

в т.ч. тротуар

, проезжая часть

, зона зеленых насаждений

,

грунт

.

Производство работ предполагает/не предполагает (нужное подчеркнуть) ограничения дорожного движения.

Запрашиваемые сроки работ: с

по

.

Владелец объекта:

Производитель работ:

Восстановитель благоустройства:

подпись

М.П.

подпись

М.П.

подпись

М.П.

Ф.И.О.

Ф.И.О.

Ф.И.О.