Приложение 3. Форма заявления на участие в конкурсном отборе

Приложение 3
к распоряжению Комитета
по образованию
от 20 мая 2010 года N 884-р

Форма заявления на участие в конкурсном отборе
				В Комитет по образованию
				от
				(указывается полное наименование организации)
1. Организация, подающая заявление на участие в конкурсном отборе (далее - организация) (полное наименование, ИНН)
2. Адреса организации:
2.1. Юридический адрес
2.2. Фактический адрес местонахождения
3. Контактный телефон (факс), E-mail, адрес сайта организации (при наличии):
4. Год создания организации
5. Размер запрашиваемой субсидии (руб.)
6. Общий объем затрат на издание подарочной книги (руб.)
7. Краткая аннотация подарочной книги "Педагогические династии Санкт-Петербурга XIX-XXI веков" (далее - подарочной книги) (не более 0,5 стр.)
8. Представители организации:

	Ф.И.О.	Контактный телефон, факс, e-mail
Руководитель организации
Главный бухгалтер организации

9. Подробное описание параметров подарочной книги, в том числе:
Бумага
Гарнитура
Печать
Формат
Объем книги (печатных листов)
Количество полос, отведенных в подарочной книге на описание одной педагогической династии,
Количество иллюстративного ряда в подарочной книге, используемых# при
описании педагогической династии,
Полноцвет
Плотность бумаги
Обложка:
переплет
теснение#
Составление рукописи
Срок разработки оригинал-макета подарочной книги
Срок предоставления оригинал-макета на экспертизу заказчику (дата)
Тираж (кол. экз.)
Выпуск тиража (дата)
10. Описание содержания рукописи подарочной книги в соответствии со следующей структурой: вступительное слово, посвященное особой инновационной роли петербургского учительства для развития образования в России; раздел 1 - петербургские педагогические династии: - "Педагогический Петербург" (статьи о представителях педагогических династий, работавших в петербургской системе образования три и более поколения); - "Педагоги России в петербургских педагогических династиях" (статьи о представителях педагогических династий, работавших в российской системе образования в трех и более поколениях, потомки которых работают сейчас в образовательных учреждения# Санкт-Петербурга); раздел 2 - заключительная статья "Петербургское учительство: прошлое и современность"; раздел 3 - "Петербургские педагогические династии: энциклопедический указатель" (справочные сведения о педагогических династиях, не вошедших в книгу в виде статей).
11. Календарный план-график издания подарочной книги:

Этап	Наименование мероприятия	Сроки

12. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для издания подарочной книги:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, e-mail

13. Планируемая информационная поддержка издания:

Вид информационной деятельности	Количество информационных носителей	Сроки

14. Общий объем затрат на издание подарочной книги (подробная сводная смета):

N п/п	Вид затрат	Возмещение за счет средств бюджета (тыс.руб.)		Внебюджетное финансирование (тыс.руб.)
		Бюджет Санкт-Петербурга	Бюджет других уровней	Сумма	Источник финансирования

Дата заполнения заявления
Подпись руководителя организации
Подпись главного бухгалтера организации
М.П.