"Положение о порядке прохождения документов по оплате медицинской помощи и вопросам вневедомственной экспертизы" (утв. решением Правления Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 1 февраля 2000 г. N 1)

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 в настоящее Положение внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения с 1 января 2009 г.

См. текст Положения в предыдущей редакции

Утверждено

Решением

Правления ЛОФОМС

от 1 февраля 2000 г. N 1

Положение
о порядке прохождения документов по оплате медицинской
помощи и вопросам вневедомственной экспертизы

С изменениями и дополнениями от:

17 июля, 3 октября, 5 декабря 2006 г., 24 августа, 2 октября 2007 г., 9 октября 2009 г.

1. Общие положения.

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от 11.12.2008 N 390 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования", приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС от 12.01.2001 N 14/7 "Об утверждении Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области" (с последующими изменениями и дополнениями).

1.2. Положение устанавливает механизм взаимодействия между Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд, ЛОФОМС), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области (далее - СМО, страховщики), медицинскими учреждениями, работающими в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее - медицинские учреждения, лечебные учреждения, ЛПУ) по прохождению документов на оплату медицинской помощи и осуществлению вневедомственной экспертизы.

1.3. Страховая медицинская организация несет ответственность:

- за проведение и оформление результатов по вневедомственному контролю;

- за правильность ввода информации с бумажных носителей на магнитный.

1.4. Фонд использует результаты вневедомственного контроля при оплате счетов, реестров лечебных учреждений Ленинградской области.

1.5. Фонд, в случае не проведения вневедомственной экспертизы, выявления неоднократных нарушений у страховой медицинской организации по проведению и оформлению результатов по вневедомственному контролю, ошибок допущенных при вводе информации на магнитный носитель:

- вправе прекратить договор о финансировании с уведомлением за 30 суток и обратиться в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинского страхование, о приостановлении действия лицензии;

- поручить проведение вневедомственной экспертизы, защиту прав застрахованных другой страховой медицинской организации.

2. Механизм взаимодействия.

2.1. Медицинское учреждение:

2.1.1. Ежемесячно в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, в установленном порядке (подекадно) передает первичные финансовые документы (сводные счета и реестры сводных счетов - далее счета и реестры) за оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области и других субъектов Российской Федерации:

- в филиал Фонда - медицинское учреждение, расположенное в муниципальном образовании;

- в финансово-экономический отдел Фонда - медицинские учреждения областного подчинения и ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, в том числе за оказанные медицинские услуги по заместительному лечению почечной недостаточности - диализу (далее - медицинские услуги по диализу).

2.1.2. Сводные счета и реестры выставляются на Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования (филиал Фонда) отдельно по застрахованным каждой страховой компанией, в соответствии с установленными требованиями на бумажном и магнитном носителях в формате программы Фонда (или согласно протоколу обмена, утвержденному межведомственной (согласительной) комиссией в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области (далее - МВК).

Филиал Фонда предоставляет возможность представителю ЛПУ осуществить предварительную проверку (перед сдачей сводных счетов и реестров) по базе застрахованных граждан, с целью уточнения принадлежности к СМО.

При этом следует учесть, что сводные счета и реестры выставляются на Фонд (филиал Фонда) и формируются отдельно:

- за жителей Российской Федерации, жителей Ленинградской области, застрахованных на другой территории Российской Федерации, пролеченных в муниципальных лечебных учреждениях Ленинградской области, - на ответственного страховщика по месту нахождения лечебного учреждения;

- за жителей Российской Федерации, пролеченных в областных лечебных учреждениях Ленинградской области, - на Фонд;

- за жителей Ленинградской области, застрахованных на другой территории Российской Федерации, пролеченных в областных лечебных учреждениях Ленинградской области, - на ответственного страховщика по месту их регистрации.

2.2. Филиал Фонда:

2.2.1. По результатам визуального контроля на соответствие установленным требованиям осуществляет прием первичных документов (счетов и реестров) на бумажном и магнитном носителях.

2.2.2. Осуществляет регистрацию поступивших документов в специальном журнале и программном продукте.

2.2.3. В течение двух дней осуществляет передачу сводных счетов и реестров в страховую медицинскую организацию или ее филиал на бумажном и магнитном носителях.

О проведенной передаче делается отметка в специальном журнале (дата, должность, Ф.И.О., подпись лица, получившего информацию).

2.2.4. Получает на бумажном и магнитном носителях заключения по результатам вневедомственной экспертизы от СМО и их филиалов по результатам:

- медико-экономического контроля (приложение 2) с приложением сводных счетов и реестров, актов возврата в 2 экземплярах;

- медико-экономической экспертизы (приложение 3) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;

- экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами) (приложение 4) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;

- экспертизы качества медицинской помощи (внештатными экспертами) (приложение 5) с приложением актов возврата в 2 экземплярах.

При этом заключения и сводные счета представляются на магнитном носителе.

Филиал осуществляет сверку бумажных и магнитных носителей, при расхождении информации документы не принимаются.

О полученных документах делается отметка в специальном журнале и программном продукте.

2.2.5. Осуществляет контроль за соблюдением сроков вневедомственной экспертизы страховыми компаниями и их филиалами, расположенными в муниципальных районах.

2.2.6. Формирует на основании полученных от СМО первичных документов на магнитных носителях:

- расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю (приложение 10);

- расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе (приложение 11);

- расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (штатными экспертами) (приложение 12);

- расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (внештатными экспертами) (приложение 13);

- сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования (приложение 14).

- сводный реестр оплаты медицинских услуг, оказанных в пределах программы ОМС Ленинградской области жителям Ленинградской области, застрахованным в РФ и жителям РФ

Расчеты формируются на бумажном и магнитном носителях. Документы на бумажном носителе подписываются управляющим (директором) филиала и ответственным исполнителем и заверяется печатью филиала.

2.2.7. Филиал Фонда:

- утверждает акты возврата после визуального контроля на соответствие установленным требованиям; один экземпляр направляется в лечебное учреждение с соответствующим уведомлением (форма прилагается, приложение N 15), о чем делается отметка в журнале регистрации;

- второй экземпляр актов возврата подшивается с соответствующим заключением и группируется в отдельное дело по каждой страховой организацией. Оригиналы сводных счетов и реестров подшиваются совместно в отдельную папку по ЛПУ.

В отдельное дело подшиваются копии расчетов на оплату и расчетов на удержание по ЛПУ.

2.2.8. Осуществляет в течение 5 лет хранение первичных финансовых документов на бумажных носителях (оригиналов сводных счетов, реестров, актов возврата, заключений и копий расчетов).

2.2.9. Осуществляет сверку расчетов с лечебными учреждениями по принятым счетам и актам возврата, со СМО по актам возврата.

2.2.10. Ежемесячно представляет в финансово-экономический отдел Фонда:

15-го, 25-го числа - по защищенному каналу связи и по факсу, 5-го числа - на бумажном носителе (оригиналы) и магнитном носителе следующие документы:

- расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю;

- расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи штатными, внештатными экспертами;

- сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования.

2.3. Финансово-экономический отдел:

2.3.1. Принимает по результатам визуального контроля счета и реестры от областных лечебных учреждений ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, в том числе счета и реестры за оказанные медицинские услуги по диализу.

2.3.2. Осуществляет регистрацию поступивших документов от филиалов и областных лечебных учреждений в специальном журнале и программном продукте.

2.3.3. Осуществляет работу по поступившим документам областных учреждений аналогично функциям филиалов, изложенным в разделе 2.2. с учетом уточнения:

а) по вопросам вневедомственной экспертизы:

- с сектором защиты прав застрахованных и контроля качества медицинской помощи Департамента ООМС (далее - сектор Департамента ООМС) - по жителям Российской Федерации и пациентам за оказанные медицинские услуги по диализу.;

- с отделом организации ОМС - по жителям Российской Федерации и жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории Российской Федерации.

б) акты возврата утверждаются исполнительным директором ЛОФОМС.

2.3.4. Ежемесячно осуществляет прием расчетов на оплату и удержание по сводным счетам от филиалов Фонда:

15-го, 25-го числа - по защищенному каналу связи и по факсу, 5-го числа - на бумажном носителе (оригиналы) и магнитном носителе следующие документы:

- расчеты на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю;

- расчеты на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи штатными и внештатными экспертами;

- сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования.

При этом в обязательном порядке проверяется на соответствие информация, указанная в расчетах на бумажном носителе (по факсу) и представленная на магнитном носителе. При несоответствии расчет у филиала не принимается.

Формирует единую базу сводных счетов, заключений и расчетов.

Формирует сводную отчетность по результатам оказания медицинской помощи и экспертизе по формам, утвержденным соответствующим приказом по Фонду, и передает их для оперативной деятельности в соответствующие подразделения Фонда.

2.4. Подразделение фонда по обеспечению расчетов с территориальными фондами (ФЭО):

2.4.1. Принимает по защищенному каналу связи сводные счета и реестры счетов из территориальных фондов за граждан, застрахованных в системе ОМС Ленинградской области, пролеченных на других территориях, в формате "OMS", регистрирует данные счета, проводит проверку по базе застрахованных. Квитанции за граждан Ленинградской области, пролеченных в медицинских учреждениях РФ и незастрахованных по ОМС на территории Ленинградской области (дети, при отсутствии полиса ОМС), отправляются в страховую медицинскую организацию, выполняющую функцию ответственного страховщика по месту регистрации гражданина.

2.4.2. Для проведения вневедомственной экспертизы два раза в месяц формирует на сервере ЛОФОМС базу квитанций из сводных счетов территориальных фондов.

2.4.3. Осуществляет обработку поступивших документов из территориальных фондов и страховых медицинских организаций в соответствии с Приказом Федерального ФОМС от 23.08.00 г. N 70.

2.4.4. Взаимодействует с сектором Департамента ООМС и СМО - ответственными страховщиками по вопросам вневедомственной экспертизы за жителей РФ, получивших медицинскую помощь в лечебных учреждениях Ленинградской области.

2.5. Страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации), сектор Департамента ООМС по полученным сводным счетам и реестрам, в том числе по счетам и реестрам за оказанные медицинские услуги по диализу, осуществляют:

2.5.1. Проведение вневедомственной экспертизы в соответствии с приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС от 12.01.2001 N 14/7 "Об утверждении Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области" (с последующими изменениями и дополнениями):

а) медико-экономического контроля с оформлением акта возврата (в 2 экземплярах) по установленным формам (приложение 6) и заключения (приложение 2):

- по сводным счетам и реестрам, выставленным медицинскими учреждениями 15-го и 25-го числа текущего месяца - в течение 10 рабочих дней с момента получения реестра;

- по сводным счетам и реестрам, выставленным медицинскими учреждениями до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, - до 15-го числа месяца, следующего за отчетным;

б) медико-экономической экспертизы с оформлением акта возврата (в 2 экземплярах) по установленным формам (приложение 7) и заключения - в течение календарного года.

По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение I квартала последующего года.

в) медико-экономической экспертизы за граждан, застрахованных в системе ОМС Ленинградской области, получивших медицинскую помощь в других регионах, - в течение 10 рабочих дней с момента получения от ЛОФОМС реестра счетов территориальных фондов. Проведение медико-экономической экспертизы осуществляется в соответствии с приложением 16 к настоящему Положению "Порядок проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области, в соответствии с приказом ФФ ОМС от 23.08.2000 N 70". После проведения указанной экспертизы вносит ее результаты в базу квитанций, находящуюся на сервере ЛОФОМС, и оформляет акт возврата и заключение на бумажном носителе в разрезе территориальных фондов. Обоснованными (мотивированными) причинами отсрочки или отказа в оплате счета по каждому отдельному случаю (пациенту) являются причины, указанные в п. 10 приложения к приказу ФОМС от 23.08.2000 N 70;

г) экспертизы качества медицинской помощи (штатными, внештатными экспертами) с оформлением акта возврата (в 2 экземплярах) по установленным формам (приложения 8, 9) и заключения - в течение календарного года.

По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в течение I квартала последующего года;

д) если по результатам медико-экономического контроля осуществлено снятие случая, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи не осуществляются; если по результатам медико-экономической экспертизы осуществлено частичное снятие или снятие не осуществлялось, возможно проведение по данному случаю экспертизы качества медицинской помощи.

Для проведения экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами) за медицинские услуги по диализу сектор Департамента ООМС обращается в комитет по здравоохранению Ленинградской области с просьбой о проведении экспертизы качества медицинской помощи специалистами комитета по здравоохранению с оформлением акта экспертной оценки по утвержденной форме. По результатам указанной экспертизы сектор Департамента ООМС оформляет документы: заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами) (приложение 4) и акт возврата (приложение 8).

Акты экспертной оценки и другие первичные документы по экспертизе, оформленные в установленном порядке, хранятся в страховой медицинской организации (ее филиале), секторе Департамента ООМС.

2.5.2. Передачу в филиал Фонда или финансово-экономический отдел в соответствии с п. 2.2 и 2.3 Положения (на бумажном и магнитном носителях) заключений по результатам:

- медико-экономического контроля (приложение 2) с приложением сводных счетов и реестров, актов возврата в 2 экземплярах;

- медико-экономической экспертизы (приложение 3) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;

- экспертизы качества медицинской помощи штатными экспертами (приложение 4) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;

- экспертизы качества медицинской помощи внештатными экспертами (приложение 5) с приложением актов возврата в 2 экземплярах.

2.6. Страховая медицинская организация обязана:

- обеспечить проведение вневедомственной экспертизы по месту оказания медицинской помощи штатным сотрудником компании или уполномоченным ими представителем и ввод первичной документации на магнитный носитель согласно положению;

- предоставить в Фонд при заключении договора о финансировании список лиц, ответственных за проведение вневедомственной экспертизы, согласно формы (Приложение N 1) по всем муниципальным образованиям Ленинградской области и центральным офисам; при изменении ранее заявленного лица, страховая медицинская компания обязана уведомить об этом Фонд в 3-х дневный срок.

2.7. Оригиналы счетов и реестров хранятся в Фонде (филиале Фонда), в страховых медицинских организациях хранятся копии реестров и актов возврата, откопированные страховыми медицинским организациями.

2.8. Формы и порядок первичных документов по медицинской помощи, оказанной гражданам РФ в лечебных учреждениях Ленинградской области (реестр, сводный счет сводный реестр по оплате, заключение и акт возврата по МЭЭ и др.) и гражданам Ленинградской области в лечебных учреждениях за пределами территории страхования, регламентируются на территории Ленинградской области принятыми документами по порядку оплаты и инструктивными указаниями Федерального фонда ОМС.

3. Приложения:

Приложения:

Приложение 1 "Список лиц, ответственных за проведение вневедомственной экспертизы".

Приложение 2 "Заключение по результатам медико-экономического контроля".

Приложение 3 "Заключение по результатам медико-экономической экспертизы".

Приложение 4 "Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами)".

Приложение 5 "Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи (внештатными экспертами)".

Приложение 6 "Акт возврата по результатам медико-экономического контроля".

Приложение 7 "Акт возврата по результатам медико-экономической экспертизы".

Приложение 8 "Акт возврата по результатам экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами)".

Приложение 9 "Акт возврата по результатам экспертизы качества медицинской помощи (внештатными экспертами)".

Приложение 10 "Расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю".

Приложение 11 "Расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе".

Приложение 12 "Расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (штатными экспертами)".

Приложение 13 "Расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (внештатными экспертами)".

Приложение 14 "Сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования".

Приложение 15 "Уведомление".

Приложение 16 "Порядок проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области, в соответствии с приказом ФФ ОМС от 23.08.2000 N 70".

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 текст настоящего Положения дополнен приложением 1, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 1
к Положению...

_____________________

(наименование СМО)

Список лиц, ответственных
за проведение вневедомственной экспертизы

Страховая медицинская организация _____________________ поручает проведение вневедомственной экспертизы и оформление документации по вневедомственной экспертизе с правом подписи документов, предоставляемых в Фонд, его филиалы и лечебные учреждения, следующим лицам:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	N удостоверения врача-эксперта	N вкладыша по конфиденциа - льности	Врачебная специальность	Врачебный стаж	Ученая степень	Дано право на проведение и оформление результатов (указать районы)
							По МЭК	По МЭЭ	По ЭКМП<*>
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

--------------------------------

<*> В графе 10 указывается профиль специальности, по которой разрешено проведение ЭКМП.

Генеральный директор СМО ______________        ________________________

                           (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 текст настоящего Положения дополнен приложением 2, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 2
к Положению...

_____________________________

ЛОФОМС, наименование СМО

Заключение по результатам медико-экономического контроля
от _______ N ________

N п/п	По ЛПУ		Реестр по сводному счету	Дата реестрасчета	Всего предъявлено к оплате		В том числе имеют дефекты										Сумма удержания	Сумма к оплате	Примечание (N акта возврата)
	Код	Прикрепленных к ЛПУ, наименование профиля мед. помощи			Сумма (руб.)	Кол-во	Из них по причинам
							Всего	2.1	2.2	2.3	2.4	2.5	2.6	2.7	2.8	2.9
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
		Всего по ЛПУ, в том числе
		Прикрепленных к ЛПУ <*>
		Профилям мед. помощи
Итого по прикрепленным к ЛПУ
Итого по МО
Всего по заключению

--------------------------------

<*> Для диализа: Итого по включенным в "Список".

Медико-экономический контроль проведен в полном объеме по всем позициям

указанных счетов.

К заключению прилагается ________ актов возврата

Для СМО

Генеральный директор СМО ______________ Главный бухгалтер _____________

Для ЛОФОМС

Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт __________________

Начальник ОИТ _________________________

М.П.

Порядок заполнения заключения по результатам
медико-экономического контроля

Номер заключения состоит из: кода СМО - два знака, подразделения СМО - два знака и порядкового номера заключения. Все позиции номера ставятся через дробь. При отсутствии подразделения СМО ставятся два нуля.

В графе 3 для диализа вместо "Прикрепленных к ЛПУ" "Итого по включенным в "Список".

В графе 4 осуществляется сортировка по условиям оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационарная, стационар дневного пребывания I, II, III уровня, дневной стационар поликлиники, стационар на дому, процедура диализа) с подведением промежуточных итогов по условиям оказания помощи.

Графы 9-17 "Из них по причинам" - заполняются в соответствии с N строки по табл. 3.1 формы N ПГ:

9 - правильность оформления реестров счетов;

10 - принадлежность застрахованных к СМО;

11 - определение кода услуги или шифра МКБ;

12 - включение в реестр счетов видов медицинской деятельности, не входящих в территориальную программу ОМС;

13 - включение в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности;

14 - применение тарифа, не соответствующего утвержденному;

15 - необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей;

16 - повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги;

17 - другие причины:

- дублирование данных в счетах;

- случаи совпадения сроков пребывания в разных медицинских учреждениях;

- выставление счетов за граждан, не подлежащих ОМС.

В графе 20 "Примечание" указываются номер и дата акта возврата, только по строке "Итого по ЛПУ".

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 текст настоящего Положения дополнен приложением 3, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 3
к Положению...

_____________________________

ЛОФОМС, наименование СМО

Заключение по результатам медико-экономической
экспертизы от _______ N ______

N п/п	По ЛПУ		Реестр по сводному счету	Дата реестрасчета	Всего предъявлено к оплате		Из них проверено (кол-во)	В том числе имеют дефекты						Сумма удержания	Примечание (N акта возврата)
	Код	Прикрепленных к ЛПУ, наименование профиля мед. помощи			Сумма (руб.)	Кол-во		Всего	Из них по причинам
									3.1	3.2	3.3	3.4	3.5
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
		Всего по ЛПУ, в том числе
		Прикрепленных к ЛПУ <*>
		Профиль мед. помощи
Итого по прикрепленным к ЛПУ
Итого по МО
Всего по заключению

--------------------------------

<*> Для диализа: Итого по включенным в "Список".

Медико-экономическая экспертиза проведена в полном объеме по всем

позициям указанных счетов.

К заключению прилагается ________ актов возврата

Для СМО

Генеральный директор СМО ______________ Главный бухгалтер _____________

Для ЛОФОМС

Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт __________________

Начальник ОИТ _________________________

М.П.

Порядок
заполнения заключения по результатам медико-экономической
экспертизы

Номер заключения состоит из: кода СМО - два знака, подразделения СМО - два знака и порядкового номера заключения. Все позиции номера ставятся через дробь. При отсутствии подразделения СМО ставятся два нуля.

В графе 3 для диализа вместо "Прикрепленных к ЛПУ" - "Итого по включенным в "Список".

В графе 4 осуществляется сортировка по условиям оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационарная, стационар дневного пребывания I, II, III уровня, дневной стационар поликлиники, стационар на дому, процедура диализа) с подведением промежуточных итогов по условиям медицинской помощи.

Графы 10-14 "из них по причине" заполняются в соответствии с N строки по табл. 3.2 формы N ПГ:

10 - необоснованное завышение объема и стоимости услуг (необоснованное удлинение сроков лечения (количество услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней);

11 - выставление счета на неоказанные медицинские услуги (включение в счет-фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией);

12 - отсутствие первичной документации без уважительных причин;

13 - дефекты оформления первичной документации, приведшей к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи;

14 - прочие причины:

- диагноз в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного не соответствует выставленному счету;

- оплата за лечение должна производиться из средств областного бюджета;

- страховая принадлежность;

- отсутствие направления в стационар дневного пребывания;

- отсутствие лицензии на оказание медицинской услуги;

- выставление 2 счетов за одного пролеченного больного;

- случаи медицинской помощи, входящие в Территориальную программу ОМС, но оплаченные по программе ДМС;

- случаи невыполнения или несвоевременного выполнения назначенных медицинских мероприятий;

- выставление счетов к оплате по амбулаторно-поликлинической помощи за посещение по основному заболеванию в период лечения пациента в стационаре;

- отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Указывается и заполняется по ЛПУ, по которому выставлен реестр (счет).

Графы 4, 5, 6, 7 заполняются только по строкам "Всего по ЛПУ", "Прикрепленных к ЛПУ" (для диализа: Итого по включенным в "Список"), "В том числе по специализированным видам медицинской помощи".

В графе 16 "Примечание" указываются номер и дата акта возврата только по строке "Итого по ЛПУ".

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 текст настоящего Положения дополнен приложением 4, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 4
к Положению...

_____________________________

ЛОФОМС, наименование СМО

Заключение
по результатам экспертизы качества медицинской помощи
(штатными экспертами) от ________ N ________

N п/п	По ЛПУ		Реестрпо сводному счету	Дата реестра счета	Всего предъявлено к оплате		Из них проверено (кол-во)	В том числе имеют дефекты										Сумма удержания	Примечание (N акта возврата)
	Код	Прикрепленных к ЛПУ, наименование профиля мед. помощи			Сумма (руб.)	Кол-во		Из них по причинам
								Всего	5.1	5.2	5.3	5.4	5.5	5.6	5.7	5.8	6
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
		Всего по ЛПУ, в том числе
		Прикрепленных к ЛПУ <*>
		Профиль мед. помощи
Итого по прикрепленным к ЛПУ
Итого по МО
Всего по заключению

--------------------------------

<*> Для диализа: Итого по включенным в "Список".

Экспертиза качества медицинской помощи (штатными экспертами) проведена

в полном объеме по всем позициям указанных счетов.

К заключению прилагается ________ актов возврата

Для СМО

Генеральный директор СМО ______________ Главный бухгалтер _____________

Для ЛОФОМС

Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт __________________

Начальник ОИТ _________________________

М.П.

Порядок
заполнения заключения по результатам экспертизы качества
медицинской помощи (штатными экспертами)

Номер заключения состоит из: кода СМО - два знака, подразделения СМО - два знака и порядкового номера заключения. Все позиции номера ставятся через дробь. При отсутствии подразделения СМО ставятся два нуля.

В графе 3 для диализа вместо "Прикрепленных к ЛПУ" "Итого по включенным в "Список".

В графе 4 осуществляется сортировка по условиям оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационарная, стационар дневного пребывания I, II, III уровня, дневной стационар поликлиники, стационар на дому, процедура диализа) с подведением промежуточных итогов по условиям оказания помощи.

Графы 10-18 "из них причины" заполняются в соответствии с N строки по табл. 3.3 формы N ПГ:

10 - оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

11 - необоснованная госпитализация;

12 - необоснованное ограничение доступности медицинской помощи;

13 - повторное обоснованное обращение пациентов;

14 - нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи;

15 - непрофильная госпитализация;

16 - взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС;

17 - нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ;

18 - другое:

- отсутствие медицинской документации;

- выставление счетов за медицинские услуги, подлежащие оплате из областного бюджета;

- завышение объема и стоимости медицинских услуг;

- выставление 2 счетов за один законченный случай;

- неверно указаны сроки лечения;

- нарушение ведения документации, не позволяющее оценить качество оказания медицинской помощи;

- предоставление на оплату случаев лечения по нозологическим формам.

В графе 20 "Примечание" указываются номер и дата акта возврата только по строке "Итого по ЛПУ".

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 текст настоящего Положения дополнен приложением 5, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 5
к Положению...

_____________________________

ЛОФОМС, наименование СМО

Заключение
по результатам экспертизы качества медицинской помощи
(внештатными экспертами) от _______ N _______

N п/п	По ЛПУ		Реестр по сводному счету	Дата реестра счета	Всего предъявлено к оплате		Из них проверено (кол-во)	В том числе имеют дефекты										Сумма удержания	Примечание (N акта возврата)
	Код	Прикрепленных к ЛПУ, наименование профиля мед. помощи			Сумма (руб.)	Кол-во		Из них по причинам
								Всего	5.1	5.2	5.3	5.4	5.5	5.6	5.7	5.8	6
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
		Всего по ЛПУ, в том числе
		Прикрепленных к ЛПУ <*>
		Профиль мед. помощи
Итого по прикрепленным к ЛПУ
Итого по МО
Всего по заключению

--------------------------------

<*> Для диализа: Итого по включенным в "Список".

Экспертиза качества медицинской помощи (внештатными экспертами)

проведена в полном объеме по всем позициям указанных счетов.

К заключению прилагается ________ актов возврата

Для СМО

Генеральный директор СМО ______________ Главный бухгалтер _____________

Для ЛОФОМС

Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт __________________

Начальник ОИТ _________________________

М.П.

Порядок
заполнения заключения по результатам экспертизы качества
медицинской помощи (внештатными экспертами)

Номер заключения состоит из: кода СМО - два знака, подразделения СМО - два знака и порядкового номера заключения. Все позиции номера ставятся через дробь. При отсутствии подразделения СМО ставятся два нуля.

В графе 3 для диализа вместо "Прикрепленных к ЛПУ" - "Итого по включенным в "Список".

В графе 4 осуществляется сортировка по условиям оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационарная, стационар дневного пребывания I, II, III уровня, дневной стационар поликлиники, стационар на дому, процедура диализа) с подведением промежуточных итогов по условиям оказания мед. помощи.

Графы 10-18 "из них причины" заполняются в соответствии с N строки по табл. 3.4 формы N ПГ:

10 - оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

11 - необоснованная госпитализация;

12 - необоснованное ограничение доступности медицинской помощи;

13 - повторное обоснованное обращение пациентов;

14 - нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи;

15 - непрофильная госпитализация;

16 - взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС;

17 - нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ;

18 - другое.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 текст настоящего Положения дополнен приложением 6, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 6
к Положению...

______________________              Утверждаю

                                    Управляющий филиалом ЛОФОМС

                                    (Первый зам. исполнительного директора)

                                    _______________________________________

                                    "___" _________________________ 20__ г.

                      Акт возврата N ________ от ________

                  по результатам медико-экономического контроля,

           проведенного ЛОФОМС, СМО __________________по ________________

                                    (наименование СМО) (наименование ЛПУ)

N п/п	N реестра,дата	Условия оказания медицинской помощи	N позиции в реестре	Ф.И.О. больного, дата рождения	Серия, N полиса (паспорта)	Сумма, предъявленная к оплате	Сумма отказа	Причина отказа
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого по реестру
Итого по реестру
Итого по условиям оказания мед. помощи
Общий итог по акту

--------------------------------

<*> Акт возврата группируется по условиям оказания медицинской помощи.

Для СМО

Генеральный директор СМО ______________ Главный бухгалтер _____________

Для ЛОФОМС

Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт __________________

М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 текст настоящего Положения дополнен приложением 7, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 7
к Положению...

______________________              Утверждаю

                                    Управляющий филиалом ЛОФОМС

                                    (Первый зам. исполнительного директора)

                                    _______________________________________

                                    "___" _________________________ 20__ г.

                      Акт возврата N ______ от ______

                по результатам медико-экономической экспертизы,

            проведенной ЛОФОМС, СМО _________________ по _______________

                                    (наименование СМО) (наименование ЛПУ)

N п/п	N реестра, дата	Условия оказания медицинской помощи	N позиции в реестре	Ф.И.О больного, дата рождения	Серия, N полиса (паспорта)	Диагноз (Код МКБ-Х)	Сумма, предъявленная к оплате	Сумма отказа	N акта экспертной оценки <**>	Причина отказа
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого по реестру
Итого по условию оказания медицинской помощи
Итого по реестру
Итого по условию оказания медицинской помощи
Общий итог по акту

--------------------------------

<*> Акт возврата группируется по условиям оказания медицинской помощи.

<**> В случае возврата по причине отсутствия первичной медицинской

документации без уважительной причины в графе 10 указывается N акта

экспертной оценки.

Для СМО

Генеральный директор СМО ______________ Главный бухгалтер _____________

Для ЛОФОМС

Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт __________________

М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 текст настоящего Положения дополнен приложением 8, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 8
к Положению...

______________________              Утверждаю

                                    Управляющий филиалом ЛОФОМС

                                    (Первый зам. исполнительного директора)

                                    _______________________________________

                                    "___" _________________________ 20__ г.

                         Акт возврата N ______ от _______

                 по результатам экспертизы качества медицинской помощи

                      (штатными экспертами), проведенной ЛОФОМС, 

                       СМО __________________ по _________________

                           (наименование СМО)   (наименование ЛПУ)

N п/п	N реестра, дата	Условия оказания медицинской помощи	N позиции в реестре	Ф.И.О больного, дата рождения	Серия, N полиса (паспорта)	Диагноз (Код МКБ-Х)	Сумма, предъявленная к оплате	Сумма отказа	N акта экспертной оценки <**>	Причина отказа
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого по реестру
Итого по условию оказания медицинской помощи
Итого по реестру
Итого по условию оказания медицинской помощи
Общий итог по акту

--------------------------------

<*> Акт возврата группируется по условиям оказания медицинской помощи.

<**> В случае возврата по причине отсутствия первичной медицинской документации без уважительной причины в графе 10 указывается N акта экспертной оценки.

Для СМО

Генеральный директор СМО ______________ Главный бухгалтер _____________

Для ЛОФОМС

Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт __________________

М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 текст настоящего Положения дополнен приложением 9, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 9
к Положению...

______________________              Утверждаю

                                    Управляющий филиалом ЛОФОМС

                                    (Первый зам. исполнительного директора)

                                    _______________________________________

                                    "___" _________________________ 20__ г.

                        Акт возврата N ______ от _______

                 по результатам экспертизы качества медицинской помощи

                    (внештатными экспертами), проведенной ЛОФОМС,

                     СМО ________________ по _________________

                         (наименование СМО)  (наименование ЛПУ)

N п/п	N реестра, дата	Условия оказания медицинской помощи	N позиции в реестре	Ф.И.О больного, дата рождения	Серия, N полиса (паспорта)	Диагноз (Код МКБ-Х)	Сумма, предъявленная к оплате	Сумма отказа	N акта экспертной оценки <**>	Причина отказа
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого по реестру
Итого по условию оказания медицинской помощи
Итого по реестру
Итого по условию оказания медицинской помощи
Общий итог по акту

--------------------------------

<*> Акт возврата группируется по условиям оказания медицинской помощи.

<**> В случае возврата по причине отсутствия первичной медицинской

документации без уважительной причины в графе 10 указывается N акта экспертной оценки.

Для СМО

Генеральный директор СМО ______________ Главный бухгалтер _____________

Для ЛОФОМС

Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт __________________

М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 текст настоящего Положения дополнен приложением 10, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 10
к Положению...

             Подготовлен __________________________ филиалом

Расчет на оплату
по сводным счетам на основании заключений
по медико-экономическому контролю
N ___________ от _____________

N п/п	Наименование ЛПУ	В т.ч. по СМО внутри св. счета по прикр. к ЛПУ, в т.ч. по профилям мед. помощи	Номер сводного счета	Дата	Предъявлено к оплате		Снято по результатам МЭК		Принято к оплате
					Кол-во	Сумма	Кол-во	Сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого по прикр. к ЛПУ по МО, по ЛПУ
Итого по расчету

--------------------------------

<*> В расчете указываются все позиции по сводному счету. Если по позиции отсутствует снятие, в соответствующих графах ставится ноль.

Управляющий филиалом __________________ ______________________

                        (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 текст настоящего Положения дополнен приложением 11, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 11
к Положению...

            Подготовлен __________________________ филиалом

Расчет на удержание
по сводным счетам на основании заключений
по медико-экономической экспертизе
N ___________ от ___________

N п/п	Наименование ЛПУ	В т.ч. по СМО внутри св. счета по прикр. к ЛПУ, в том числе по профилям мед. помощи	Номер сводного счета	Дата	Снято по результатам МЭЭ
					Кол-во	Сумма
1	2	3	4	5	6	7
Итого по прикр. к ЛПУ по МО, по ЛПУ
Итого по расчету

--------------------------------

<*> В расчете указываются только те позиции, по которым произведено удержание.

Управляющий филиалом _________________ __________________________

                       (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 текст настоящего Положения дополнен приложением 12, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 12
к Положению...

         Подготовлен __________________________ филиалом

Расчет на удержание
по сводным счетам на основании заключений
по экспертизе качества медицинской помощи (штатными экспертами)
N ___________ от __________

N п/п	Наименование ЛПУ	В т.ч. по СМО внутри св. счета по прикр. к ЛПУ, в том числе по профилям мед. помощи	Номер сводного счета	Дата	Снято по результатам ЭКМП
					Кол-во	Сумма
1	2	3	4	5	6	7
Итого по прикр. к ЛПУ по МО, по ЛПУ
Итого по расчету

--------------------------------

<*> В расчете указываются только те позиции, по которым произведено удержание.

Управляющий филиалом _____________________ ______________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 текст настоящего Положения дополнен приложением 13, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 13
к Положению...

         Подготовлен __________________________ филиалом

Расчет на удержание
по сводным счетам на основании заключений по экспертизе
качества медицинской помощи (внештатными экспертами)
N ___________ от ______________

N п/п	Наименование ЛПУ	В т.ч. по СМО внутри св. счета по прикр. к ЛПУ, в том числе по профилям мед. помощи	Номер сводного счета	Дата	Снято по результатам ЭКМП
					Кол-во	Сумма
1	2	3	4	5	6	7
Итого по прикр. к ЛПУ по МО, по ЛПУ
Итого по расчету

--------------------------------

<*> В расчете указываются только те позиции, по которым произведено удержание.

Управляющий филиалом _____________________       ______________________

                         (подпись)                (расшифровка подписи)

М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 текст настоящего Положения дополнен приложением 14, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 14
к Положению...

    Подготовлен __________________________ филиалом

Сводный реестр N _______
оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах
базовой программы ОМС, оказанной жителям
Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ,
и жителям РФ за пределами территории страхования
от ________

N п/п	Наименование ЛПУ	Номер сводного счета	Дата формирования сводного счета	Предъявлено к оплате	Сумма удержания по результатам МЭК	Принято к оплате
1	2	3	4	5	6	7
Всего

Управляющий филиалом _____________________       ______________________

                         (подпись)               (расшифровка подписи)

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 текст настоящего Положения дополнен приложением 15, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 15
к Положению...

Исх. N ____________ от _____________                ______________________

                         (дата)                        (наименование ЛПУ)

Уведомление N __________

Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования уведомляет Вас, что:

1. Сводные счета и реестры по результатам медико-экономического контроля приняты к оплате в следующих объемах:

N п/п	Номер сводного счета	Дата	Заявленная сумма	Снято по результатам МЭК	Принято к оплате	Наименование СМО, проводившей МЭК	Номер акта возврата
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого по условиям оказания мед. помощи
Итого

2. По результатам медико-экономической экспертизы осуществлено удержание по следующим сводным счетам и в следующих объемах:

N п/п	Номер сводного счета	Дата	Снято по результатам МЭЭ	Наименование СМО, проводившей МЭЭ	Номер акта возврата
Итого по условиям оказания мед. помощи
Итого

3. По результатам экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами) осуществлено удержание по следующим сводным счетам и в следующих объемах:

N п/п	Номер сводного счета	Дата	Снято по результатам ЭКМП (штатными экспертами)	Наименование СМО, проводившей ЭКМП	Номер акта возврата
Итого по условиям оказания мед. помощи
Итого

4. По результатам экспертизы качества медицинской помощи (внештатными экспертами) осуществлено удержание по следующим сводным счетам и в следующих объемах:

N п/п	Номер сводного счета	Дата	Снято по результатам ЭКМП (внештатными экспертами)	Наименование СМО, проводившей ЭКМП	Номер акта возврата
Итого по условиям оказания мед. помощи
Итого

К уведомлению прилагаются:

1. Акты возврата по результатам медико-экономического контроля:

Итого ______________________________ штук (прописью)

2. Акты возврата по результатам:

- медико-экономической экспертизы:

Итого ______________________________ штук (прописью)

- экспертизы качества мед. помощи (штатными экспертами)

Итого ______________________________ штук (прописью)

- экспертизы качества мед. помощи (внештатными экспертами)

Итого ______________________________ штук (прописью)

Уведомление подготовлено ___________________________ филиалом ЛОФОМС

Управляющий филиалом _____________________       ______________________

                         (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 текст настоящего Положения дополнен приложением 16, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 16
к Положению...

Порядок
проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы
качества медицинской помощи за медицинские услуги, оказанные
гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области,
в соответствии с приказом ФФ ОМС от 23.08.2000 N 70

I. Медико-экономический контроль

В соответствии с дополнительным соглашением N 2 к Соглашению о совместной деятельности по реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в Санкт-Петербурге и Ленинградской области расчеты за медицинские услуги, оказанные гражданам вне территории страхования, осуществляются в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФ ОМС) от 23.08.2000 N 70.

Финансово-экономический отдел Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФЭО) на основании программного продукта отдела ИТ осуществляет проверку реестров, поступивших на оплату медицинских услуг из территориальных фондов РФ по базе застрахованных. Позиции реестров, в которых отсутствует страховой медицинский полис, по месту регистрации гражданина (район Ленинградской области) направляются на ответственного страховщика. Ответственный страховщик организовывает в установленном порядке обязательное медицинское страхование всех категорий граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию и проживающих на территории данного муниципального образования.

ФЭО формирует посылку со счетами из территориальных фондов в электронном виде и на бумажном носителе (письмо и перечень счетов с указанием номера счета, наименование фонда, сумма и количество квитанций) по страховым медицинским организациям, застраховавшим граждан, и передает ее для проведения медико-экономического контроля в соответствующую страховую медицинскую организацию. Счета и реестры на бумажном носителе, которые предъявили территориальные фонды Ленинградскому областному ФОМС, в СМО не направляются.

Медико-экономический контроль осуществляется с целью определения соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги:

- объему Базовой программы обязательного медицинского страхования;

- тарифам, действующим на других территориях Российской Федерации, и инструкции по их применению на момент оказания медицинских услуг;

- перечню лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС;

- базе застрахованных в системе ОМС Ленинградской области (осуществляет ФЭО с использованием программного продукта ЛОФОМС).

Медико-экономический контроль осуществляется в течение 10 календарных дней с момента поступления в страховую медицинскую организацию посылки в электронном виде.

Страховая медицинская организация несет ответственность за качество и достоверность проведенного медико-экономического контроля.

Страховая медицинская организация ведет отдельный учет (отдельно от счетов и реестров, выставленных ЛПУ Ленинградской области) проверенных счетов и реестров в специальном журнале с указанием сумм, заявленных по счетам, сумм отказа, в том числе по причинам, сумм принятых к оплате.

Медико-экономический контроль осуществляет врач-эксперт страховой медицинской организации, включенный в список врачей-экспертов, ответственных за проведение вневедомственной экспертизы, и представленный в Фонд за подписью генерального директора страховой медицинской организации.

Мотивированными причинами отказа в оплате счета по каждому конкретному случаю являются:

1) Превышение объема предоставленной медицинской помощи относительно предусмотренного Базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации.

2) Завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи, иногороднему гражданину.

3) Факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования.

4) Случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы качества лечения.

5) Заполнение реестра счета с включением недостоверных и ошибочных данных, делающих невозможной идентификацию застрахованных.

При выявлении случаев оказания медицинской помощи, требующих экспертизы качества медицинской помощи, врач-эксперт страховой медицинской организации заполняет в квитанции графу "Мотивированная причина отказа" и графу "Неформализованная причина отказа" с указанием конкретных целей проведения экспертизы качества, учитывая, что программа считывает только последнюю из заполненных граф. Аналогично при заполнении отказа по коду "5".

По результатам медико-экономического контроля врач-эксперт страховой медицинской организации оформляет заключение по каждому счету с указанием суммы отказа по каждому счету и акт возврата с указанием конкретных случаев с обоснованием причины отказа. После проведения МЭК врач-эксперт ставит свою подпись на обратной стороне реестра счета с указанием даты ее проведения.

На основании этих заключений и актов возврата страховая медицинская организация формирует общее заключение по результатам медико-экономической экспертизы на электронном и бумажном носителях. Бумажный носитель заключения подписывается генеральным директором, главным бухгалтером и заверяется печатью.

Заключения по результатам медико-экономического контроля вместе с копиями актов возврата, подписанными врачом-экспертом, с сопроводительным письмом передаются в ЛОФОМС для осуществления дальнейшей работы по оплате счетов и реестров. В электронном виде с проставленными отказами посылка с реестрами счетов направляется в ЛОФОМС.

Все случаи отказов в оплате, вызвавшие несогласие со стороны территориальных фондов ОМС РФ, рассматриваются ФЭО с участием врача-эксперта СМО, осуществлявшего медико-экономический контроль.

II. Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанная
гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского
страхования, в ЛПУ Ленинградской области по запросу территориальных
фондов ОМС РФ

ФЭО ЛОФОМС при получении запросов от территориальных фондов ОМС РФ о проведении экспертизы качества по случаям медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в системе ОМС, в ЛПУ Ленинградской области, направляет поручение в страховую медицинскую организацию, являющуюся ответственным страховщиком неработающего населения муниципального образования Ленинградской области, где расположено ЛПУ.

Экспертиза качества медицинской помощи в ЛПУ по МО осуществляется СМО в течение 3 месяцев с момента получения поручения на проведения ЭКМП.

Экспертиза качества медицинской помощи в ЛПУ областного подчинения осуществляется департаментом ООМС Фонда в течение 2 месяцев с момента получения поручения на проведения ЭКМП.

ЭКМП проводят врачи-эксперты страховой медицинской организации или соответственно врачи-эксперты Департамента ООМС Фонда, включенные в список врачей-экспертов, ответственных за проведение вневедомственной экспертизы.

При необходимости страховая медицинская организация вправе пригласить для проведения ЭКМП внештатного врача-эксперта, включенного в реестр внештатных врачей-экспертов.

При проведении ЭКМП врач-эксперт руководствуется приказом Федерального фонда ОМС от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования".

По всем случаям, на которые поступил запрос на проведение ЭКМП от ТФ ОМС, оформляется акт экспертной оценки качества медицинской помощи по форме, утвержденной приказом ФФ ОМС от 23.08.2000 N 70.

Акт подписывается врачом-экспертом, осуществлявшим экспертизу, главным врачом и экономистом ЛПУ, в котором проводилась ЭКМП.

Оформленный в соответствии с требованиями акт экспертной оценки качества медицинской помощи направляется в ФЭО с сопроводительным письмом, подписанным генеральным директором страховой медицинской организации, а по областным ЛПУ - со служебной запиской начальника Департамента ООМС.