Приложение 6. Выписка из реестра государственных жилищных сертификатов

Приложение 6
к Положению...

(Форма)

ВЫПИСКА
из реестра государственных жилищных сертификатов, выданных
________________________________________________________________,
(наименование органа исполнительной власти, выдавшего
государственный жилищный сертификат)
полученных "__" _______ 20__ года в соответствии с приказом
государственного заказчика подпрограммы
от "___" ________ 20__ года N ____________,
в отношении категорий граждан, указанных в подпункте ___
пункта 5 правил выпуска и реализации государственных
жилищных сертификатов от "___" _______ 20__ года N ____

N п/п	Сертификат				Данные о владельце сертификата и членах его семьи						Субъект Российской Федерации, избранный для постоянного проживания*
	серия	номер	дата выдачи	размер предоставляемой социальной выплаты (руб.)	фамилия, имя, отчество владельца сертификата и членов его семьи	степень родства*	паспорт гражданина Российской Федерации			число, месяц, год рождения
							номер	дата выдачи	кем выдан

Всего

Место печати

___________________   _____________________________________________________

    (подпись)               (фамилия, инициалы уполномоченного лица

                                 органа исполнительной власти)

___________________   _____________________________________________________

    (подпись)                     (фамилия, инициалы, должность

                             уполномоченного лица, ведущего реестр)

________________

* Указывается степень родства членов семьи по отношению к владельцу сертификата (мать, отец, супруга, супруг, дочь, сын). В случае совместного проживания с гражданином - участником подпрограммы иных лиц, в том числе признанных в судебном порядке членами его семьи, делается отметка "прочие".