Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Положению...

(Форма)

                        _________________________________________________

                           (руководителю органа местного самоуправления)

                      от гражданина (гражданки) ________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество)

                      проживающего (проживающей) по адресу: _____________

                      ___________________________________________________

                                        (почтовый адрес)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу выдать мне, ___________________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

паспорт ________________, выданный ______________________________________

"___" _________________  года, государственный жилищный  сертификат   для

приобретения жилого помещения на территории _____________________________

________________________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт __________________, выданный ____________________________________

"___" __________ года, проживает по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________;

дети:

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________________________________,

выданный ___________________________________ "___" ________________ года,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о  рождении) ____________________________________,

выданный ___________________________________ "___" ________________ года,

                    (кем, когда)

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _________________, выданный _____________________________________

"___" __________ года.

В соответствии с _______________________________________________ отношусь

                     (наименование нормативного акта)

к категории _____________________________________________________________

             (наименование категории граждан, имеющих право на получение

_________________________________________________________________________,

 социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения

                             жилого помещения)

признан  нуждающимся  в  улучшении  жилищных   условий   (получении жилых

помещений) и состою в очереди с "___" _______________ года в ____________

________________________________________________________________________.

                        (место постановки на учет)

Учетное дело N ____________.

   В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем)*.

   Согласен  (согласна)  на  исключение  меня  из  очереди  на  улучшение

жилищных  условий  (получение жилых помещений) после приобретения  жилого

помещения с использованием средств социальной выплаты.

   К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями  получения   и   использования   государственного   жилищного

сертификата ознакомлен (ознакомлена) и обязуюсь их выполнять.

_________________________________  ___________________  _________________

   (фамилия, инициалы заявителя)          (подпись)            (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ___________________________________________________  ________________;

                 (фамилия, имя, отчество)                     (подпись)

2) ___________________________________________________  ________________;

                 (фамилия, имя, отчество)                     (подпись)

3) ___________________________________________________  ________________;

                 (фамилия, имя, отчество)                     (подпись)

4) ___________________________________________________  ________________.

                 (фамилия, имя, отчество)                     (подпись)

_________________________________________________________________________

  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

______

* Ненужное зачеркнуть.