Приложение 3. Направление на лабораторное исследование на группу полио-и других энтеровирусов

Приложение 3
к постановлению
главного государственного санитарного
врача по городу Санкт-Петербургу
от 29.04.2010 N 5

                                    Наименование направляющего учреждения

                                    _____________________________________

                                    адрес, телефон: _____________________

                           Направление 

              на лабораторное исследование на группу 

                    полио-и других энтеровирусов 

Материал: фекалии          Цель обследования: прибывшие из Таджикистана

N	Ф.И.О.	Возраст	Домашний адрес	N ДДУ	Кол-во доз ОПВ, дата последней прививки	Дата забора материала	Дата отправки в лабораторию	Дата получения в лаборатории
1	2	3	4	5	6	7	8	9

--------------------------------

<*> Примечание. Графы 9, 10 заполняются в лаборатории.

    Подпись врача _____________________