Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по организации и проведению аттестации
педагогических и руководящих работников образовательных
учреждений в соответствии с действующими
нормативными правовыми актами Российской Федерации
и Санкт-Петербурга

                             В _________________ аттестационную комиссию

                             от ________________________________________

                             ___________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                             ___________________________________________

                             ___________________________________________

                                         (должность, место работы)

                               Заявление

   Прошу аттестовать меня в _____ учебном году на ______квалификационную

категорию по должности _________________________________________________

   С Положением о порядке аттестации педагогических и руководящих

работников государственных и муниципальных образовательных учреждений

ознакомлен(а).

   Наличие квалификационной категории, срок ее действия ________________

   Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную

категорию считаю следующие результаты работы: __________________________

________________________________________________________________________

   Считаю наиболее приемлемым прохождение аттестации в форме ___________

________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

образование (какое образовательное учреждение окончил, полученная

специальность и квалификация) __________________________________________

________________________________________________________________________

   Стаж педагогической работы (по специальности) __________________ лет,

в данной должности _____________ лет.

   Стаж работы в данном учреждении _______________

   Наличие наград, званий, ученой степени, ученого звания ______________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   Сведения о повышении квалификации ___________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

"__" ______ _________г.                       Подпись __________________

                                              Телефон дом. _____________

                                              Телефон сл. ______________