Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6
к Административному регламенту
Управления ветеринарии Санкт-Петербурга
по исполнению государственной функции
осуществления организации противоэпизоотических
и других ветеринарных мероприятий, включая
мероприятия по предупреждению и ликвидации
очагов болезней, общих для человека и животных,
мероприятия по охране территории Санкт-Петербурга
от заноса заразных болезней животных

                                        Главному государственному

                                         ветеринарному инспектору

                                                Санкт-Петербурга

Заявление

Прошу выдать

разрешение

(указать сведения о заявителе(1))

на проведение противоэпизоотических мероприятий в части

(указать мероприятие(2))

В ветеринарной клинике, расположенной по адресу:

.

(указать адрес(3))

В ветеринарной клинике имеются условия для проведения заявленных мероприятий по предупреждению и ликвидации заразных болезней животных.Соблюдение ветеринарных, экологических и санитарно-эпидемиологических требований при проведении противоэпизоотических мероприятий гарантирую.

Телефон для передачи телефонограмм:

(должность(4))

(подпись)

(Ф.И.О.)

"

"

20

года

_______________

(1) Указать организационно-правовую форму, полное наименование юридического лица, его юридический адрес, ИНН и ОГРН, или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его статус, адрес регистрации в Санкт-Петербурге, ИНН и ОГРН.

(2) Указать конкретный вид мероприятий из включенных в план противоэпизоотических мероприятий (диагностические исследования, профилактическая вакцинация, лечебно-профилактические обработки и дегельминтизация; виды заболеваний и виды животных).

(3) Указать адрес в соответствии с документом, подтверждающим право пользования объектом недвижимости, в котором расположена ветеринарная клиника.

(4) Указывается должность руководителя юридического лица.