Приложение N 4. Форма заявки на предоставление в 2010 году субсидии на возмещение затрат в связи с оказанием услуг

Приложение N 4
к распоряжению
Комитета по молодежной
политике и взаимодействию
с общественными организациями
от 29 декабря 2009 года N 66-р

Форма заявки на предоставление в 2010 году субсидии на возмещение затрат в связи с оказанием услуг
(указывается наименование субсидии)

1. Организация-заявитель (полное наименование юридического лица, ИНН):

2. Место нахождения организации-заявителя:

3. Год создания организации-заявителя:

4. Размер запрашиваемой субсидии:

5. Представители организации-заявителя:

		Ф.И.О.	Контактный телефон, факс, e-mail
	Руководитель
	Главный бухгалтер

Приложение - в соответствии с п. 2.2 Порядка на ___ л.

Дата заполнения заявки

Подпись руководителя организации-заявителя

Подпись главного бухгалтера организации-заявителя

М.П.

Дата представления заявки в Комитет по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями ___ ___ ___

(проставляется в момент представления заявки в Комитет по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями)