Приложение 4. Заявка

Приложение 4
к Порядку...

(Форма)

Заявка
	администрации муниципального образования
на выделение средств для предоставления единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения

N п/п	Сведения о гражданине		Член семьи (супруга/ супруг)	Дата приема на учет для улучшения жилищных условий	Характеристика занимаемого жилого помещения (кв. м общей площади)**	Сведения для расчета выплаты
	фамилия, имя, отчество	льготная категория*				общая площадь по норме предоставления (кв. м)	сведения о собственности **	размер выплаты (руб.)
								всего	за счет средств федерального бюджета	за счет средств областного бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

_________________

* Указывается статья Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах".

** Применяемые обозначения: для указания отдельной квартиры - ОК-1 (кв. м), ОК-2 (кв. м) и т.д.; для указания комнат в коммунальной квартире - КК-1 (кв. м), КК-2 (кв. м) и т.д.; для указания индивидуального жилого дома, части жилого дома - ИД (кв. м), ЧД (кв. м).

Исполнитель

"

"

20

года

(должность)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

Место печати