Приложение N 4 к Административному регламенту Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли по предоставлению государственной услуги предоставления лицензий. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 4
к Административному регламенту
Комитета экономического развития,
промышленной политики и торговли
по предоставлению государственной
услуги предоставления лицензий

Заявление о предоставлении лицензии

Для юридического лица:

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное [наименование] юридического лица с

указанием организационно-правовой формы:

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:

серия

N

Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом

органе: серия

N

Место нахождения юридического лица (из учредительного документа) (с указанием

почтового индекса, района):

Место нахождения органов юридического лица, контактный телефон, факс,

e-mail:

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия

Имя

Отчество

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия

номер

Выдан

(когда, кем)

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса,

района) (указывается в соответствии с местом регистрации)

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП:

серия

N

Документ, подтверждающий постановку индивидуального предпринимателя на учет в

налоговом органе

серия

N

Контактный телефон, факс:

Лицензируемый вид деятельности (нужное подчеркнуть): 1. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома цветных металлов 2. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома черных металлов

Приложение N 1 к Заявлению - Перечень и характеристика объектов, в которых соискатель лицензии намерен осуществлять заготовку, переработку и реализацию лома черных (цветных) металлов. Приложение N 2 к Заявлению - Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при осуществлении заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов. Приложение N 3 к Заявлению - Справка о наличии соответствующего материально-технического оснащения для осуществления заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов. Приложение N 4 к Заявлению - Сведения о наличии средств радиационного контроля, метрологического обеспечения, обученных специалистов по радиационному контролю и контролю на взрывобезопасность для осуществления заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов.

Единоличный исполнительный орган

юридического лица

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(генеральный директор, президент и т.д.)

М.П.

либо уполномоченный представитель юридического

лица

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(основания представительства,

дата и номер документа)

Индивидуальный

предприниматель

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

М.П.

либо уполномоченный

представитель индивидуального

предпринимателя

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(основания представительства,

дата и номер документа)