Приложение N 2 к Административному регламенту. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 2
к Административному регламенту
Комитета экономического развития,
промышленной политики и торговли
по предоставлению государственной
услуги предоставления лицензий

Заявление о выдаче лицензии

Полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица (организации):

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:

серия

N

Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе:

серия

N

Место нахождения юридического лица (из Устава) (с указанием почтового индекса, района):

Место постоянного нахождения органов юридического лица, контактный телефон, факс,

e-mail:

Наименование банка:

Номер расчетного счета в банке:

Лицензируемый вид деятельности (нужное подчеркнуть):

Розничная продажа алкогольной продукции:

- с содержанием этилового спирта не более 15 процентов объема готовой продукции; - всех видов, кроме этилового спирта.

Срок, на который юридическое лицо просит выдать лицензию:

.

Единоличный исполнительный орган

юридического лица

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(генеральный директор, президент и т.д.)

М.П.

либо уполномоченный представитель юридического лица

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(основания представительства,

дата и номер документа)