Приложение 1. Образец заполнения запроса на предоставление сведений из Перечня участков недр местного значения, используемых для строительства и эксплуатации подземных сооружений, не связанных с добычей полезных ископаемых на территории Санкт-Петербурга

Приложение 1
к распоряжению Комитета
от 31 мая 2010 года N 91-р

Образец заполнения запроса на предоставление сведений из Перечня участков недр местного значения, используемых для строительства и эксплуатации подземных сооружений, не связанных с добычей полезных ископаемых на территории Санкт-Петербурга

В Комитет по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности

1. Данные о заявителе: ООО "Геологический центр", 190000, Санкт-Петербург, Лиговский проспект, дом 1, телефон: 232-32-32

(для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма и

местонахождение (почтовый индекс и адрес, телефон); для физического лица - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Цель получения сведений из Перечня участков недр местного значения, используемых для строительства и эксплуатации подземных сооружений, не связанных с добычей полезных ископаемых на территории Санкт-Петербурга:

Выполнение работ по государственному контракту, заключенному с

(пользование недрами, выполнение работ по государственным контрактам,

Комитетом по строительству N 234 от 01.03.2010

научные, учебные и иные цели)

3. Местонахождение участка недр (адрес): Санкт-Петербург, пр.Большевиков на пересечении с ул.Крыленко, дома 22-24, координаты угловых точек (если известны).

4. Просим представить следующие сведения: о наличии на запрашиваемом участке подземных сооружений, не связанных с добычей полезных ископаемых, и наименовании пользователя недр.

5. Обязуемся не разглашать полученную информацию ограниченного доступа и не передавать ее третьим лицам.

Приложение: Схема участка (при наличии).

05.04.2010
Генеральный директор	подпись	И.С.Сидоров
Печать (для юридических лиц)
Исп. Козлов А.С., тел: 567-90-66