Приложение N 1. Заявление на предоставление в 2010 году субсидий на возмещение затрат на проведение аварийно-восстановительных работ и подготовку к отопительному сезону

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по энергетике
и инженерному обеспечению
от 30 июня 2010 года N 74

В Комитет по энергетике
и инженерному обеспечению

	Заявление от				2010 года
на предоставление в 2010 году субсидий на возмещение затрат на проведение аварийно-восстановительных работ и подготовку к отопительному сезону

1.	Наименование организации
2.	Юридический адрес
3.	Местонахождение
4.	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты
5.	Банковские реквизиты
6.	Объект инженерно-энергетического обеспечения Санкт-Петербурга, включенный в перечень подлежащих аварийно-восстановительным работам объектов инженерно-энергетического обеспечения Санкт-Петербурга на 2010 год, утвержденный распоряжением Комитета по энергетике и инженерному обеспечению от 29.06.2010 N 73 "Об утверждении перечня подлежащих аварийно-восстановительным работам объектов инженерно-энергетического обеспечения Санкт-Петербурга и предельного размера подлежащих возмещению затрат на 2010 год"
7.	Предельный размер подлежащих возмещению затрат, утвержденный распоряжением Комитета по энергетике и инженерному обеспечению от 29.06.2010 N 73 "Об утверждении перечня подлежащих аварийно-восстановительным работам объектов инженерно-энергетического обеспечения Санкт-Петербурга и предельного размера подлежащих возмещению затрат на 2010 год" (тыс.руб.)
8.	Размер субсидий за счет средств Санкт-Петербурга (руб., коп.)

Руководитель организации			(Ф.И.О.)
		(подпись)
		М.П.