Приложение 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение 2
к распоряжению администрации
от 15 января 2010 г. N 9-р

Правительство Санкт-Петербурга

Администрация Фрунзенского района Санкт-Петербурга

Протокол N

об административном правонарушении

"

"

20

года

(Дата составления)

(Место составления)

Мною,

(Должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол)

действующ

на основании распоряжения администрации Фрунзенского района

Санкт-Петербурга от 05.05.2005 N 338-р, в соответствии со ст.28.1, 28.2 КоАП РФ составлен настоящий протокол о том, что гражданин/должностное/юридическое лицо:

Наименование

(Для юридического лица)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения "

"

19

года

Место рождения

Место регистрации:

Место жительства: индекс:

г.

ул.

дом

корпус

кв.

тел. дом.

тел. моб.

Место работы

(Для гражданина/должностного лица)

должность

тел.

Документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

ИНН

Руководитель (законный представитель)

(Ф.И.О., должность)

тел./факс

Существо административного правонарушения: "

"

20

года

в

час.

мин.

Место:

(Краткая фабула)

то есть совершил(а) административное правонарушение, ответственность за которое

предусмотрена статьей

ч.

Закона Санкт-Петербурга от 15.05.2003

N 239-29 "Об административных правонарушениях в сфере благоустройства в Санкт-Петербурге".

Лицу, в отношении которого составлен протокол, разъяснены его права и обязанности в соответствии со статьей 51 Конституции РФ и пунктом 1 статьи 25.1 КоАП РФ. В соответствии с п.1 ст.25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

(Ф.И.О., подпись, дата)

Объяснения правонарушителя (гражданина/должностного лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении)

Свидетели:

(Ф.И.О., адрес)

К протоколу прилагается:

Иные сведения, необходимые для разрешения дела:

Подпись лица, составившего протокол

дата

С протоколом ознакомлен(а), копия протокола вручена

(Дата, Ф.И.О., подпись лица, в отношении которого возбуждено дело, либо пометка об отказе от подписи протокола)