Приложение N 4. Ордер на производство работ, связанных с изменением благоустройства

Приложение N 4 к Правилам

          Служба государственного строительного надзора и экспертизы

                            Санкт-Петербурга

_________________________________________________________________________

                                 Ордер N

      на производство работ, связанных с изменением благоустройства

Выдан ___________________________________________________________________

      /наименование застройщика, ИНН, ОГРН, юридический и почтовый адрес,

_________________________________________________________________________

                                телефон/

на выполнение ___________________________________________________________

                                 /состав работ/

_________________________________________________________________________

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

             Проект производства работ _______________________ разработан

                        ____________________________

_________________________________________________________________________

Технический надзор поручен ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Производство работ поручено _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые условия: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок действия ордера до "__" ________________ 200__ г.

Дата выдачи ордера "__" _________________ 200__ г.

Начальник Службы государственного строительного надзора

и экспертизы ______________________

Действие ордера продлено до "___" _____________ 200_ г.

Дата продления ордера "___" _______________ 200_ г.

Начальник Службы государственного строительного надзора

и экспертизы Санкт-Петербурга _______________________

Примечание:

После завершения Работ Застройщик обязан представить в Службу   заявление

на закрытие Ордера и необходимую исполнительную документацию.

Отметки о закрытии ордера.

Дата закрытия ордера "___" _______________ 200_ г.

Причина закрытия ________________________________________________________

Начальник Службы государственного строительного надзора

экспертизы Санкт-Петербурга _________________