Приложение 6. Правила применения предварительных медико-экономических стандартов

Приложение 6

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

от 27 августа 2009 г. N 525-р

Правила
применения предварительных медико-экономических стандартов

1. Целью введения предварительных медико-экономических стандартов (далее - предварительных МЭС), применяемых для расчета стоимости тарифа за случай поликлинического обслуживания или лечения в дневном стационаре амбулаторно-поликлинического учреждения является достижение более высоких конечных результатов деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения, переориентация медицинского персонала с количественных на качественные показатели работы:

- увеличение доли пациентов с максимально возможным положительным результатом лечения;

- увеличение доли случаев с диспансерной и профилактической целью в общем числе первичных случаев поликлинического обслуживания;

-сокращение числа необоснованных посещений при каждом случае поликлинического обслуживания;

-уменьшение числа повторных случаев поликлинического обслуживания.

2. Предварительные МЭС доводятся руководителями лечебно-профилактических учреждений - до каждого врача, руководителями страховых медицинских организаций и Территориального фонда ОМС - до специалистов, осуществляющих экспертизу для ознакомления, использования в работе и подготовки предложений.

3. Предварительные МЭС используются с целью сбора информации в процессе их использования для уточнения и определения гарантированного перечня простых и сложных медицинских и лекарственных препаратов, подлежащих применению при оказании бесплатной медицинской помощи при соответствующих заболеваниях, а также показаний к госпитализации и требований к результатам лечения и получения отзывов для решения вопроса о целесообразности их принятия и введения в действие.

4. Учреждения здравоохранения, на основании решения тарифной комиссии, формируют и выставляют счета в адрес страховых медицинских организаций на оплату медицинской помощи за законченный случай лечения в амбулаторных условиях в соответствии с установленными тарифами.

4.1. Предварительные МЭС по профилям кардиология, неврология, пульмонология, офтальмология разработаны с учетом наиболее часто встречающихся в практике диагнозов и целей посещений к врачам терапевтам, врачам общей практики и врачам - специалистам. Они подразделяются в зависимости от основной цели посещения на лечебно-диагностические, диспансерные, консультативные и патронажные. Законченным считается случай поликлинического обслуживания, когда цель обращения достигнута.

4.1.1. Предварительный МЭС "Лечебно- диагностический" применяется в следующих случаях:

4.1.1.1. при первичной установке диагноза, обострении хронического заболевания, после выписки по окончании стационарного лечения на амбуаторное долечивание. Законченным считается такой случай, когда пациент обследован, ему назначено и проведено необходимое лечение, дальнейшей явки к врачу не требуется, т.к. наступило выздоровление или состояние больного настолько улучшилось, что он может самостоятельно продолжить лечение, рекомендованное врачом. Критерием законченности случая для медико-экономической экспертизы является выполнение обязательного количества посещений и иных медицинских услуг, предусмотренных МЭС, критерием для экспертизы качества медицинской помощи является полнота выполнения обязательных услуг стандарта и достигнутый результат лечения.

4.1.1.2. при выявлении заболевания, требующего неотложной госпитализации. Критерием законченности случая является обоснованная госпитализация больного.

4.1.2. Предварительный МЭС "Диспансерный" применяется в следующих случаях:

4.1.2.1. при проведении диспансерного наблюдения при хроническом заболевании. Случай закончен, если больной обследован, проконсультирован со специалистами, ему даны необходимые рекомендации, т.е. выполнены мероприятия, определенные соответствующими документами о проведении диспансеризации. В этом случае тариф применяется не чаще 2 раз в году, если иная частота не предусмотрена действующими нормативными документами Минздравсоцразвития и Комитета по здравоохранению. Критерием законченности случая для медико-экономической экспертизы является выполнение обязательного количества посещений и иных медицинских услуг, предусмотренных МЭС.

4.1.2.2.при оформлении санаторно-курортной карты.

4.1.2.3. при оформлении посыльного листа на медико-социальную экспертизу.

4.1.2.4. при иных случаях обращений, в том числе с профилактической целью при необходимости обследования пациента и уточнения диагноза.

Критерием законченности случая для медико- экономической экспертизы является выполнение обязательного количества посещений, # Критерием законченности случая для медико- экономической экспертизы является выполнение обязательного количества посещений и иных медицинских услуг, предусмотренных МЭС, критерием для экспертизы качества медицинской помощи является полнота исполнения обязательных услуг стандарта.

4.1.3. Предварительный МЭС "Консультативный" применяется в случаях, когда не требуется дообследования пациента, но может быть необходимость анализа ранее сделанных исследований. Законченный случай включает изолированную услугу врача и может применяться только в тех случаях, когда эта консультация не предусмотрена МЭС "Лечебно-диагностическим" или "Диспансерным" для данного пациента в текущий отрезок времени:

4.1.3.1. при динамическом наблюдении, когда больному назначено или скорректировано лечение, осуществлен контроль за состоянием здоровья, даны необходимые рекомендации, выписаны рецепты.

4.1.3.2. при выдаче справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение.

4.1.3.3. при всех иных случаях обращений, в том числе с профилактической целью.

4.1.4. Предварительный МЭС " Патронажный" применяется при оказании помощи на дому пациентам, которые по состоянию здоровья не могут посещать амбулаторно-поликлиническое учреждение, и для которых диагностические и лечебные мероприятия, предусмотренные МЭС, не могут быть выполнены в амбулаторных условиях.

4.2. Предварительные МЭС в дневном стационаре, в том числе по восстановительному лечению, разработаны с учетом наиболее часто встречающихся в практике диагнозов.

4.2.1. Критерием законченности случая для медико-экономической экспертизы является выполнение обязательного количества посещений и иных медицинских услуг, предусмотренных МЭС. Длительность лечения отражается в календарных днях, то есть учитываются все дни лечения, включая выходные и праздничные дни, от поступления больного в дневной стационар до его выписки. День поступления и день выписки в дневном стационаре считаются за 2 дня лечения. Не допускается применение финансовых санкций путем оплаты не всех календарных дней лечения в пределах установленной длительности. При выполнении обязательного объема медицинских услуг, предусмотренных МЭС и достижении результата лечения, предусмотренного МЭС, оплата производится по тарифу на законченный случай лечения.

4.2.2.Критерием для экспертизы качества медицинской помощи является полнота исполнения обязательных услуг стандарта и достижение результата лечения, предусмотренного МЭС. При этом повторение исследований, выполненных ранее (в течение предшествующего месяца в случае клинических и биохимических анализов, в течение года в случае ультразвуковых исследований, рентгенологических исследований) при отсутствии в них патологических изменений целесообразно только при наличии клинических показаний, изменений в состоянии пациента.

4.2.3. Медикаментозное обеспечение в дневном стационаре осуществляется за счет средств ОМС, за исключением лекарственных препаратов, получаемых пациентом бесплатно за счет средств бюджетов всех уровней. При необходимости обеспечения непрерывности курса лечения, например, антибиотики, сахароснижающие препараты и др. лекарственные средства должны выдаваться пациенту на руки на выходные и праздничные дни.

4.3. Тариф на предварительный медико-экономический стандарт "Амбулаторное ведение больного с пересаженной почкой" сформирован с учетом целесообразной кратности посещений пациентами врачей-специалистов и выставляется не чаще одного раза в месяц. Критерием для экспертизы качества медицинской помощи является полнота выполнения обязательных услуг стандарта.

5. Предварительные МЭС применяются клинико-экспертными комиссиями и экспертами страховых медицинских организаций для оценки законченного случая лечения, экспертной оценки результатов деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений.

6. Использование предварительных МЭС страховыми медицинскими организациями для применения санкций возможно только при отсутствии мотивированных возражений со стороны лечебно-профилактического учреждения.

Страховые медицинские организации в обязательном порядке проводят экспертизу объема и качества медицинских услуг, оказываемых в соответствии с предварительными МЭС. Результаты экспертиз представляются в отдел контроля качества медицинской помощи Комитета по здравоохранению для изучения с целью внесения изменений в тарифы, МЭС и порядок их применения, для согласования финансовых санкций.

7. Использование предварительных медико-экономических стандартов страховыми медицинскими организациями для применения санкций возможно только при согласовании с Комитетом по здравоохранению.