Приложение N 3 к Административному регламенту. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту Государственной инспекции
Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники по исполнению государственной функции
проведения регистрации тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним, а также выдачи на них государственных
регистрационных знаков (кроме машин Вооружённых сил и других
войск Российской Федерации), а также взимания государственной пошлины,
установленной законодательством

                                                      В Гостехнадзор Санкт-Петербурга

                              от ____________________________________________________

                                              (полное наименование юридического лица,

                                 ____________________________________________________

                         его почтовый индекс, место нахождения, с указанием района и телефон)

                              ОГРН __________________________________________________

                              ИНН ___________________________________________________

                              КПП ___________________________________________________

                                  Доля собственника (при наличии) ___________________

                             Заявление

Прошу ____________________________________________________________

               (излагается суть просьбы и основание,

__________________________________________________________________

              указываются наименование машины, марка)

на основании следующих документов:

1. Платежные поручения NN

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Данные машины:

год выпуска____________                  завод-изготовитель________________

______________________________________________________________________

заводской номер машины                   двигатель N ______________________

(рамы)_________________                  коробка передач N ________________

основной ведущий                         паспорт машины: серия ____________

мост (мосты) N__________________                             N ____________

цвет _____________________               мощность двигателя кВт (л. с.) ______________

Оформление доверяется провести ______________________________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

_____________________________________________________________________________________

  наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)

подпись руки которого _________________________удостоверяем

Руководитель организации_____________________________________________________________

                                                (подпись, фамилия)

Главный бухгалтер ___________________________________________________________________

                                                (подпись, фамилия)

"___"_________200___г.

                                                        М.П.

_____________________________________________________________________________________

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении

______________________________________________________________________

                                       (заключение, подпись, дата)

Выдано: 1. Государственный регистрационный знак: тип __________________

(Сдано:) код ____________N __________________ серия ___________________

        2. Свидетельство о регистрации: серия __________N _____________

        3. Паспорт машины: серия ___________N _________________________

        4. Иные документы: ____________________________________________

"____"________200____г.                     подпись ___________________