Приложение N 4 к Административному регламенту. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту Государственной инспекции
Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники по исполнению государственной функции
проведения регистрации тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним, а также выдачи на них государственных
регистрационных знаков (кроме машин Вооружённых сил и других
войск Российской Федерации), а также взимания государственной пошлины,
установленной законодательством

                                                      В Гостехнадзор Санкт-Петербурга

                                 Заявление

Я,___________________________________________________________________________________#

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

представляя нижеследующие документы, прошу___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

                                     (излагается суть просьбы и основание,

_____________________________________________________________________________________

                         указываются наименование машины, марка)

Приложения: _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сведения о собственнике машины

_____________________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения "___"__________19___г. Место рождения _________________________________

Гражданство ___________________________________________________пол __________________

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

               (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Доля собственника (при наличии) _____________________________________________________

Проживающий _________________________________________________________________________

            (индекс, субъект РФ, город, район, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

_____________________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________________________

Сведения о машине

Регистрационный знак ________________________________________________________________

марка (завод-изготовитель) __________________________________________________________

год выпуска _________           заводской номер машины (рамы) _______________________

двигатель N ____________________мощность двигателя кВт (л. с.) _______________________

коробка передач ________________основной ведущий мост (мосты) _______________________

цвет ___________________________паспорт машины ______________________________________

                                                     (серия, номер, дата выдачи)

Представитель собственника

_____________________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения "____"___________19____г.

Документ, удостоверяющий личность____________

_____________________________________________________________________________________

                 (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий _________________________________________________________________________

                   (область, город, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

Доверенность ________________________________________________________________________

                              (когда, кем выдана, номер реестра)

"___"_________200___г                 Подпись _______________________________________

_____________________________________________________________________________________

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении

______________________________________________________________________

                                       (заключение, подпись, дата)

Выдано: 1. Государственный регистрационный знак: тип __________________

(Сдано:) код ____________N __________________ серия ___________________

        2. Свидетельство о регистрации: серия __________N _____________

        3. Паспорт машины: серия ___________N _________________________

        4. Иные документы: ____________________________________________

"____"________200____г.                     Подпись ___________________