Приложение N 1. Заявка на включение работ в оперативную адресную программу

Приложение N 1

к Правилам производства земляных,

строительных и ремонтных работ, связанных с

благоустройством территорий Санкт-Петербурга,

утвержденным распоряжением ГАТИ

от 22 января 2008 г. N 4

Заявка на включение работ в оперативную адресную программу В Государственную административно-техническую инспекцию От Производителя работ: Наименование _________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) __________________________________, Почтовый адрес ______________________________________, тел. __________, ИНН ___________________, ОГРН _________________, Сведения о единоличном исполнительном органе: должность ____________, Ф.И.О. ________________. Заказчик ________________________________________ ИНН _________________ Прошу включить в оперативную адресную программу следующие работы:
N п/п	Адрес работ	Вид работ		Объемы работ (площадь вскрываемых покрытий проезжей части, тротуара, зоны зеленых насаждений, грунта)				Сроки начала работ	Сроки окончания работ
1
2
Обязуюсь своевременно обратиться в ГАТИ с заявкой на оформление ордера, а также соблюдать сроки производства работ, включенных в оперативную адресную программу. Об ответственности за нарушение сроков производства работ, указанных в настоящем заявлении и включенных в оперативную адресную программу, предупрежден. Приложения на __ листах.
"__" _____ 20 __ года			________________				__________________
			подпись		М.П.		должность, Ф.И.О.