Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
по исполнению государственной функции
проведения регистрации тракторов,
самоходных дорожно-строительных и
иных машин и прицепов к ним, а также
выдачи на них государственных
регистрационных знаков (кроме машин
Вооруженных сил и других войск
Российской Федерации),
а также взимания государственной пошлины,
установленной законодательством

В Гостехнадзор Санкт-Петербурга

от

(полное наименование юридического лица,

его почтовым# индекс, место нахождения, с указанием района и телефон)

ОГРН

ИНН

КПП

Доля собственника (при наличии)

Заявление

Прошу

(излагается суть просьбы и основание,

указываются наименование машины, марка)

на основании следующих документов:

1.

2.

3.

Данные машины

год выпуска

завод-изготовитель

заводской номер машины

двигатель N

(рамы)

коробка передач N

основной ведущий

мост (мосты) N

паспорт машины: серия

цвет

N

мощность двигателя кВт (л.с.)

Оформление доверяется провести

(фамилия, имя, отчество,

наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)

подпись руки которого

удостоверяем

Руководитель организации

(подпись, фамилия)

Главный бухгалтер

(подпись, фамилия)

"

"

20

г.

М.П.

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении

(заключение, подпись, дата)

Выдано 1. Государственный регистрационный знак: тип

(Сдано)

код

N

серия

2. Свидетельство о регистрации: серия

N

3. Паспорт машины: серия

N

4. Иные документы

"

"

20

г.

Подпись