Приложение 3. Акт проверки Комитетом по земельным ресурсам и землеустройству Санкт-Петербурга соблюдения земельного законодательства юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями

Приложение 3
к приказу Комитета
по земельным ресурсам
и землеустройству
от 15 февраля 2010 г. N 44

___________________________                      "___"______________ 20__

  (место составления акта)                        (дата составления акта)

                                                  ______________________

                                                 (время составления акта)

                               Акт проверки

             Комитетом по земельным ресурсам и землеустройству

  Санкт-Петербурга соблюдения земельного законодательства юридическими 

                 лицами и индивидуальными предпринимателями

                               N ___________

"___"_________ 20__ г. по адресу:  ______________________________________

                                        (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае если имеется), должность лица, издавшего распоряжение

                          о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если

          имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес и кадастровый номер земельного участка, в отношении которого

проводится проверка:__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Продолжительность проверки: _____________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         наименование Комитета)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при

проведении выездной проверки) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилии, имена, отчества (в случае если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

                   или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

 к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается

 (фамилии, имена, отчества (в случае если имеется), должности экспертов

            и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

представителя юридического лица, уполномоченного представителя

индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении

             мероприятий по проверке)

              В ходе проведения проверки (отметить нужное):

1. Выявлены нарушения  обязательных требований, установленных действующим

законодательством:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

2. Нарушений не выявлено ________________________________________________

Объяснения землепользователя (физического  лица,  его  представителя либо

представителя юридического лица) по результатам проведенной проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  журнал  учета  проверок  юридического   лица, индивидуального

предпринимателя внесена:

______________________             ______________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального  предпринимателя

отсутствует:

______________________             ______________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

С актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта   со   всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                   "___"__________ 20__ г. ______________

                                                              (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

_________________________________________________________________________

 (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)