Приложение 2. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

Приложение 2
к приказу Комитета
по земельным ресурсам
и землеустройству
от 15 февраля 2010 г. N 44

   Правительство Санкт-Петербурга             В ________________________

                                               (наименование органа

    Комитет по земельным ресурсам                      прокуратуры)

и землеустройству Санкт-Петербурга

Суворовский пр., 62, Санкт-Петербург, 191124

Телефон 740-36-39, факс (812) 740-36-41

E-mail: kzr@gov.spb.ru http://www.kzr.spb.ru

ОКПО 59506597 ОКОГУ 23240 ОГРН 1037843006431

         ИНН/КПП 7825493504/782501001

__________________ N ___________________

На N _____________ от __________________

                                 Заявление

          о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

            юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                относящихся к субъектам малого или среднего

                            предпринимательства

  В  соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)

и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской

Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение

внеплановой выездной проверки в отношении ______________________________

________________________________________________________________________,

(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

и (в случае если имеется) отчество, место жительства индивидуального

предпринимателя, государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи

и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего

предпринимательства)

осуществляющего предпринимательскую деятельность на земельном  участке,

расположенном по адресу:_____________________________кадастровый

номер _______________________________

Основание проведения проверки:      _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                              контроля")

Дата начала проведения проверки:     "___"___________ 20___ года.

Время начала проведения проверки:      "___"___________ 20___ года.

(указывается в случае если основанием проведения проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

           (копия распоряжения или приказа председателя Комитета

           о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

           содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

           внеплановой проверки)

________________________________  _____________  _______________________

(наименование должностного лица)    (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                 (в случае если имеется))

            М.П.

                        Дата и время составления документа: