Приложение 8. Протокол решения Отборочной комиссии

Приложение 8
к административному регламенту
комитета по здравоохранению Ленинградской
области по предоставлению государственной
услуги "Выдача гражданам, проживающим на
территории Ленинградской области, талона на
оказание высокотехнологичной медицинской помощи"

Протокол решения Отборочной комиссии

Комиссия комитета по здравоохранению Ленинградской области по отбору больных для направления на оказание ВМП в составе:
Действующая на основании приказа комитета по здравоохранению
Ленинградской области от		N
Пришла к заключению: 1. Направить для оказания ВМП в ФМУ следующих граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество пациента (полностью)	Дата рождения: число, месяц, год свидетельство о рождении несовершеннолетнего.	Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей).	Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон	Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)	Код профиля ВМП	Код вида ВМП	Наименование учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания по профилю заболевания больного, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП в рамках утвержденного Государственного задания	Решение комиссии:

2. Направить для оказания ВМП в государственные учреждения здравоохранения Ленинградской области следующих граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество пациента (полностью)	Дата рождения: число, месяц, год свидетельство о рождении несовершеннолетнего.	Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей).	Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон	Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)	Код профиля ВМП	Код вида ВМП	Наименование учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания по профилю заболевания больного, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП в рамках утвержденного Государственного задания	Решение комиссии:

3. Направить на проведение дообследования следующих граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество пациента (полностью)	Дата рождения: число, месяц, год свидетельство о рождении несовершеннолетнего.	Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей).	Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон	Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)	Код профиля ВМП	Код вида ВМП	Наименование учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания по профилю заболевания больного, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП в рамках утвержденного Государственного задания	Решение комиссии:

4. Отказать в направлении на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи следующим гражданам:

N п/п	Фамилия, имя, отчество пациента (полностью)	Дата рождения: число, месяц, год свидетельство о рождении несовершеннолетнего.	Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей).	Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон	Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)	Код профиля ВМП	Код вида ВМП	Наименование учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания по профилю заболевания больного, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП в рамках утвержденного Государственного задания	Решение комиссии:

Члены комиссии:	1.
	2.
	3.