Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 20 июля 2010 г. N 70 "Об утверждении Административного регламента комитета по здравоохранению Ленинградской области по предоставлению государственной услуги "Выдача гражданам, проживающим на территории Ленинградской области, талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (утратил силу)
- Приложение. Административный регламент комитета по здравоохранению Ленинградской области по предоставлению государственной услуги "Выдача гражданам, проживающим на территории Ленинградской области, талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи"
- Приложение 3. Выписка
Приложение 3. Выписка
Приложение 3
к административному регламенту
комитета по здравоохранению Ленинградской
области по предоставлению государственной
услуги "Выдача гражданам, проживающим на
территории Ленинградской области, талона на
оказание высокотехнологичной медицинской помощи"
Выписка
|
|
из |
|
для направления на предоставление |
|||||||||
|
|
(указать наименование первичной медицинской документации) |
|
||||||||||
|
|
высокотехнологичной медицинской помощи |
|
||||||||||
|
|
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
||||
|
Гражданин (ка) (Ф.И.О.полностью): | |||||||||
|
| |||||||||
|
Возраст гражданина |
|
||||||||
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) | |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
Сведения о состоянии здоровья, проведенном обследовании и лечении: | |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
Основной диагноз: | |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
Код по МКБ-10: |
|
||||||||
|
Рекомендации о необходимости направления в медицинское учреждение для | |||||||||
|
оказания ВМП: |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
Результаты проведенных клинико-диагностических обследований по профилю | |||||||||
|
заболевания: |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
Заключение специалиста-эксперта с указанием кода предполагаемого вида | |||||||||
|
ВМП и наименования учреждения: |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
Руководитель |
|
(подпись) |
|||||||
|
(печать учреждения) |
|
|
|||||||