Приложение 6. Журнал комиссии медицинского учреждения по учету граждан, нуждающихся в оказании ВМП

Приложение 6
к административному регламенту
комитета по здравоохранению Ленинградской
области по предоставлению государственной
услуги "Выдача гражданам, проживающим на
территории Ленинградской области, талона на
оказание высокотехнологичной медицинской помощи"

Журнал
комиссии медицинского учреждения по учету граждан,
нуждающихся в оказании ВМП

N п/п

Дата

N регистрации

Ф.И.О пациента

Дата рождения

Адрес и телефон

Паспорт

Полис ОМС

СМО

СНИЛС

Диагноз

Код МКБ

Код ВМП

Дата отборочной комиссии

Заключение отборочной комиссии